陳芳

手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒的機械通氣治療與護理

陳芳

手足口病;肺水腫;通氣機,機械;兒童;護理

手足口病(HFMD)是一種兒童傳染病,可發(fā)生于一年四季,以夏秋季多見。本病多發(fā)生于 5歲以下的嬰幼兒,可引起發(fā)熱和手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍,個別患兒可引起心肌炎、肺水腫、病毒性腦炎等致命性并發(fā)癥[1]。主要病原為柯薩奇病毒 16型(CA 16)和腸道病毒 71型(EV71)。但近年來EV71引起的神經(jīng)源性肺水腫(NPE)令人關(guān)注。我院兒科PICU救治了重癥 EV 71感染并發(fā)NPE的患兒 16例,進行了有效地護理,均取得了良好的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院兒科 PICU自 2009年 7至 9月共收治重癥 EV 71感染并發(fā) NPE患兒 16例,其中男 9例,女 7例;年齡 6個月 ～2歲,其中 ＜1歲 12例,1～2歲 4例。均有不同程度發(fā)熱(38.5～40.8℃)、突發(fā)心率增快、呼吸急促或不規(guī)則、口唇發(fā)紺、面色蒼白或發(fā)紺,病程 1～3 d。精神萎靡 10例,昏迷 6例,口吐白色或粉紅色泡沫痰 3例。氣管插管后吸出白色或粉紅色泡沫痰 13例,雙肺均可聞及濕性啰音,胸片示肺紋理增粗模糊,片狀滲出陰影,血氣分析均有不同程度的氧分壓降低和二氧化碳分壓升高。均無過速、過量輸液史,無心、肺、腎等疾病病史,符合NPE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 救治措施

1.2.1 常規(guī)治療：快速交替應(yīng)用甘露醇和速尿以降低顱內(nèi)壓;合理應(yīng)用甲基強的松龍及丙種球蛋白沖擊治療;選擇性應(yīng)用血管活性劑,如多巴胺等;有效的抗生素防治肺部感染;控制體溫,減少氧耗,保護腦細胞等。

1.2.2 機械通氣治療：①立即建立人工氣道,其中經(jīng)口氣管插管 14例,經(jīng)鼻氣管插管 2例;②人工機械通氣,機械通氣前 15例患兒靜脈用咪唑安定,1例患兒應(yīng)用嗎啡,同時使用簡易人工呼吸器進行人工通氣,作上機前準(zhǔn)備。均使用紐邦 E360呼吸機;③機械通氣設(shè)置：11例應(yīng)用同步間歇指令通氣 (SIMV)或SIMV+壓力支持(PSV),5例應(yīng)用定容限壓控制性通氣模式,氣道峰壓(PIP)14～25 cm H2O,潮氣量 8～10ml/kg,呼吸頻率 25～45次/min,吸呼比為 1.0∶1～1.0∶1.5,吸入氧濃度 40% ～90%,呼吸未正壓通氣(PEEP)8～14 cm H2O;④脫機：11例病愈患兒在肺水腫控制,血氣分析正常,意識清晰,自主呼吸恢復(fù),原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制后脫機成功,脫機方式為由同步間歇指令通氣 (SIMV)+壓力支持(PSV)過渡至 PSV,再過渡至PEEP,然后脫機。呼吸機使用時間 3～7 d;⑤拔管：脫機后帶管觀察30min～2h,脫機時各項指標(biāo)仍保持穩(wěn)定時進行拔管。

1.3 護理

1.3.1 加強護理監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)NPE與處理：NPE是一組繼發(fā)性以急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征的綜合征,發(fā)病急驟,進展迅速。一旦發(fā)生搶救成功率低,因此,護理人員必須時刻提高對本病的認(rèn)識,對重癥手足口病患兒,從急診入院開始,即切實做好呼吸道管理,保持通暢,加強責(zé)任心,嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志及瞳孔變化,如出現(xiàn)：①不明原因的突發(fā)呼吸困難;②用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥;③雙肺可聞及干、濕啰音,可伴有血壓升高和心率增快;④無心、肺原發(fā)疾病及過速、過量輸液史等以上NPE臨床征象時及早報告醫(yī)生,以便早期診斷和處理。救治 NPE的關(guān)鍵是提高認(rèn)識,早期發(fā)現(xiàn),早期使用機械通氣[3]。

1.3.2 做好基礎(chǔ)護理：①體位管理：抬高床頭 15°～30°,以利于靜脈回流,減輕肺水腫壓?？谇蛔o理 2～3次/d,減少口腔細菌定植。做好留置胃管和導(dǎo)尿管的護理,禁止按壓膀胱和腹部,以免反射性引起顱內(nèi)壓增高,加重腦水腫。②輸液管理：根據(jù)患者的生命體征、尿量及顱內(nèi)壓決定補液量,記錄 24 h出入量,定時監(jiān)測尿比重、尿鈉,監(jiān)測中心靜脈壓,監(jiān)測血生化等。③預(yù)防感染：保持室內(nèi)空氣流通,及時空氣消毒,嚴(yán)格無菌操作,正確及時吸痰,合理使用抗生素。

1.3.3 機械通氣的護理

1.3.3.1 氣管插管的護理：用醫(yī)用膠布穩(wěn)妥固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管移位或脫出。準(zhǔn)確記錄氣管插管的深度及導(dǎo)管的刻度。注意觀察雙側(cè)胸廓運動是否對稱,雙肺野和腋下聽診呼吸音是否相同,胃部是否有氣過水聲,以正確判斷導(dǎo)管的位置,及時發(fā)現(xiàn)異常情況,及時處理。

1.3.3.2 氣道濕化護理：啟動呼吸機蒸氣濕化裝置,濕化液選用無菌注射用水,溫度調(diào)節(jié)到 32～36℃。痰液粘稠者可用0.45%的氯化鈉溶液 0.5～1ml/次,每 2小時 1次,氣管內(nèi)滴入或根據(jù)醫(yī)囑給予霧化吸入。保持病室溫度適宜、濕度 50%～60%。

1.3.3.3 適時按需吸痰：采用PEEP治療的患兒,當(dāng)病情嚴(yán)重時,即使短時間的撤離機械通氣也可引起肺出血反復(fù)及嚴(yán)重的低氧血癥,吸痰時盡量不斷開呼吸機[4]?？墒褂妹荛]的連續(xù)吸痰管吸痰,每次不超過 15 s;吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,但吸痰過于頻繁又可導(dǎo)致不必要的氣道粘膜損傷,加重低氧血癥,引起患兒不適。所以應(yīng)根據(jù)床旁聽到痰鳴音、氧分壓或氧飽和度突然下降、氣道壓力增高報警等吸痰指征進行適時按需吸痰。機械通氣最主要的并發(fā)癥為呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP),而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障礙,使機械通氣時間延長,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5,6]。

2 結(jié)果

11例患兒治愈出院,機械通氣時間 3～7 d;2例因入院時已出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫、肺出血,呼吸、循環(huán)衰竭,于上呼吸機 1～6 h后搶救無效死亡,3例患兒肺水腫在上呼吸機治療 5～7 d后已消退,但因自主呼吸未恢復(fù)繼續(xù)機械通氣治療。

3 討論

手足口病是一種腸道病毒感染性疾病,主要病原為CA16和EV71,不同的亞型感染后臨床癥狀不完全相同,從無癥狀的隱性感染,普通手足口病和咽峽炎等輕癥病例,到病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起 NPE和呼吸衰竭等重癥患兒,甚至死亡。NPE是指在無心、肺、腎等疾病的情況下,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫,又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”。病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺出血[2]。一般認(rèn)為是由于腦干腦炎和全身炎癥反應(yīng)所致。通過對本組患兒的救治與護理,我們體會到：EV 71感染不僅引起口腔粘膜潰瘍性皰疹和四肢末端水泡樣皮疹等特征性 HFMD的表現(xiàn),而且還可以引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,由于NPE神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與原發(fā)病密切相關(guān),臨床一旦出現(xiàn)肺水腫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)危重情況,應(yīng)高度重視,肺水腫常為病情輕重的重要標(biāo)志,故早期干預(yù)和治療能挽救患兒生命。在兒科要提高重癥HFMD并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的搶救成功率,必須提高醫(yī)護人員對兒童 NPE發(fā)病機制與臨床癥狀和體征的認(rèn)識,護士應(yīng)密切觀察患兒的病情變化協(xié)助醫(yī)生早期診斷并實施準(zhǔn)確有效的治療、護理措施。

1 廖華,張壽斌,黃呈輝,等.手足口病 43例臨床診治分析.中國全科醫(yī)學(xué),2004,7：1086-1087.

2 許川,李兵倉,王建民.神經(jīng)源性肺水腫的研究進展.中國急救醫(yī)學(xué),2000,20：626-627.

3 楊志煥,楊志林,王正國,等.顱腦撞擊傷后神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生機理的實踐研究.中國創(chuàng)傷雜志,1995,1：82-83.

4 張波,高和主編.實用機械通氣治療手冊.第 1版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.200-224.

5 蔣文,曾群麗.呼吸機相關(guān)性肺炎的影響因素及護理對策.護理學(xué)雜志,2007,22：21-22.

6 Pace MC,Cicciarella G,Barbato E,et al.Severe traumatic brain injury：management and prognosis.Minerva Anestesiol,2006,72：235-242.

R 512.5;R 473.72

A

1002-7386(2010)06-0761-02

570311 ?？谑?海南省人民醫(yī)院兒二科

2010-02-05)