趙麗娟

臍膨出是一種嚴(yán)重的先天性畸形,發(fā)病率為1∶5 000(活產(chǎn)嬰兒),病死率為25%～35%,其預(yù)后取決于缺損的大小、囊膜是否破裂以及合并畸形的嚴(yán)重程度等[1]?；純焊贡诎l(fā)育不全,部分腹腔臟器通過臍帶基部的臍環(huán)缺損突向體外,表面被覆囊膜。近年來,隨著產(chǎn)前診斷的普及,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的發(fā)展,手術(shù)方式、圍術(shù)期處理的不斷改進(jìn)以及呼吸管理與營養(yǎng)支持的加強(qiáng),治愈率明顯提高。我院自2005年3月—2010年3月共收治新生兒臍膨出5例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例,男4例,女1例,出生3 h至4 d入院,體重(2.46±0.35)kg。剖宮產(chǎn)娩出1例,順產(chǎn)娩出4例。腹壁缺損直徑2 cm～4 cm,膨出臟器多為胃、小腸、結(jié)腸、肝臟,其中1例出生時(shí)囊膜已破裂,且合并腸閉鎖、短腸綜合征、右側(cè)隱睪。3例合并卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病。手術(shù)采取氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。本組患兒腹壁缺損直徑均<5 cm,采用Ⅰ期修補(bǔ),術(shù)中試行一次還納膨出內(nèi)臟,觀察患兒無呼吸困難后,修補(bǔ)腹壁缺損,成型肚臍。3例痊愈,1例死于術(shù)后高腹壓、呼吸衰竭,1例因合并腸閉鎖、短腸綜合征,術(shù)后家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療出院;痊愈病例均未發(fā)生傷口感染及敗血癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 保暖 全組病例術(shù)前均置暖箱內(nèi)保暖;根據(jù)患兒不同體重設(shè)置不同的中性溫度,保持四肢末梢溫暖。

2.1.2 膨出物的護(hù)理 入院后予以無菌、濕潤溫生理鹽水紗布覆蓋囊膜加以保護(hù),以減少熱量及水分散失,注意防止腸管扭曲和絞窄。膨出物周圍皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒,避免尿、糞污染創(chuàng)面。

2.1.3 其他 入院后即留置胃管減壓、禁食、灌腸排出結(jié)腸內(nèi)容物;靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液,因術(shù)后腹內(nèi)壓高易導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙,故靜脈留置針應(yīng)位于上肢和頭部,補(bǔ)充腸管不顯性失水;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體溫護(hù)理 嬰兒的體表面積大,皮下脂肪少,皮膚薄,血管豐富,易于散熱,且皮下脂肪中以熔點(diǎn)較高的飽和脂肪酸含量高,低溫時(shí)易于凝固,加上小兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未成熟,各種內(nèi)外因素均可致患兒低體溫,使術(shù)后感染率增高。術(shù)后應(yīng)置暖箱,護(hù)士各種操作盡量集中進(jìn)行,使患兒四肢溫暖,體溫維持在36℃～37℃,減少低體溫引起的硬腫癥和肺部感染。

2.2.2 呼吸循環(huán)護(hù)理 臍膨出的預(yù)后與其類型有密切關(guān)系,小型臍膨出易于還納修補(bǔ),治愈率高;巨型臍膨出不易還納修補(bǔ),有時(shí)即使能強(qiáng)行還納內(nèi)臟而縫合,也會(huì)因腹壓增高、膈肌高位、下腔靜脈及門靜脈血液受阻,出現(xiàn)雙下肢及腹壁水腫、呼吸困難、發(fā)紺而導(dǎo)致死亡[2]。因而,術(shù)后呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的呼吸節(jié)律、頻率及血氧飽和度、血?dú)夥治龅淖兓?觀察患兒是否存在呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等,術(shù)后予上身抬高,以緩解膈肌高位導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低。如患兒出現(xiàn)呼吸急促、雙下肢水腫,及時(shí)通知醫(yī)生予以調(diào)整腹部繃帶的松緊,必要時(shí)予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸,待患兒下肢腫脹基本消退、心肺功能平穩(wěn)、血?dú)夥治黾把躏柡投染_(dá)正常值范圍時(shí)可酌情撤機(jī)。本組1例患兒術(shù)后出現(xiàn)高腹壓,呼吸衰竭經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣等搶救無效死亡。

2.2.3 胃腸道護(hù)理 有效的胃腸減壓可以減小回納腸管的體積,從而減輕了高腹內(nèi)壓導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭的問題。因此,術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓引流通暢,定時(shí)沖洗胃管,并嚴(yán)格記錄胃腸減壓液的顏色、量、性質(zhì)。術(shù)后腸功能恢復(fù)慢,每日予以溫鹽水或硫酸鎂灌腸液灌腸刺激腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸功能恢復(fù)。每日予腹部按摩。患兒腸功能恢復(fù),試行喂養(yǎng)后應(yīng)少量多次,并觀察患兒有無腹脹和嘔吐。

2.2.4 靜脈營養(yǎng)支持 臍膨出患兒由于多合并消化道畸形,如腸旋轉(zhuǎn)不良、腸閉鎖等,加上腹壁修復(fù)后腹內(nèi)壓升高,影響術(shù)后腸功能的恢復(fù),因此術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng),需要靜脈營養(yǎng)支持。于上肢或頭皮靜脈留置套管針,建立有效靜脈通路,遵醫(yī)囑微泵輸入抗生素、全胃腸外營養(yǎng),提供足夠的熱量及液體。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 臍膨出可伴發(fā)心血管、消化、泌尿生殖、肌肉骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形,其發(fā)生率可高達(dá)37%～60%,以伴發(fā)腸旋轉(zhuǎn)不良最多見[2]。其預(yù)后還和有無并發(fā)癥(如肺炎、硬腫癥、敗血癥等)有關(guān)[3]。本組患兒在住院期間均予以定時(shí)翻身、叩背、吸痰,加強(qiáng)呼吸道管理,保持呼吸道通暢,術(shù)后無肺炎發(fā)生。術(shù)后注意保暖,避免新生兒硬腫癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

圍術(shù)期的精心觀察和護(hù)理直接影響臍膨出患兒存活率,護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)患兒的病情觀察,術(shù)后注意保暖,加強(qiáng)呼吸道和胃腸道的護(hù)理,減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

[1] 施誠仁,金先慶,李仲智.小兒外科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:259.

[2] 莊巖,王克來.臍膨出的外科治療[J].罕少疾病雜志,2003,10(1):26-27.

[3] 李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:549-555.

[4] 陳靜蓉,陳莉樺,李素萍.新生兒臍膨出修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(2A):301-302.