夏 俊

心臟外科術(shù)后的病人無論是否確診糖尿病,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控血糖。無論有無糖尿病史,血糖顯著升高(>10 mmol/L)者可考慮強(qiáng)化血糖控制。強(qiáng)化血糖控制可降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,波特蘭標(biāo)準(zhǔn)研究證明,做冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的糖尿病病人圍術(shù)期結(jié)局大為改善,死亡率和傷口感染率與非糖尿病病人是無差別的。低血糖是胰島素治療中最可怕的不良反應(yīng),嚴(yán)重的低血糖反應(yīng),可能與功能喪失、受傷、癲癇發(fā)作有關(guān)?？烧T發(fā)急性心、腦血管事件,特別是那些存在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化性疾病的老年病人[1]。2009年6月我院成功搶救1例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣成形術(shù)后低血糖致心室顫動(dòng)的病人?，F(xiàn)將搶救配合及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,女,76歲,因間斷胸悶、胸痛5年,憋氣3 h余于2009年5月23日入院。查體:脈搏84/min,呼吸21/min,血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后完善常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,術(shù)前診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3支病變,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,陳舊性下壁心肌梗死,心功能Ⅲ級(jí),高血壓病3級(jí),陳舊性腦梗死后遺癥期,高脂血癥,2型糖尿病。經(jīng)內(nèi)科及外科討論有明確手術(shù)指證,無明顯禁忌證,于2009年7月2日在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣成形+心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)。手術(shù)順利,轉(zhuǎn)入心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)病房。返回心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)病房后,持續(xù)呼吸機(jī)輔助,并維護(hù)心功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗栓、抗感染治療。于術(shù)后第2天脫離呼吸機(jī),拔除氣管插管,病人意識(shí)清晰,精神尚可,呼吸循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后第4天出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室顫動(dòng),行心肺復(fù)蘇(CPR)后轉(zhuǎn)為竇性心律,給予強(qiáng)心、擴(kuò)管、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、利尿維護(hù)腎功能、控制血糖、抗血小板聚集治療,術(shù)后第6天病情相對穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入術(shù)后病房繼續(xù)治療,病人治愈出院。

2 搶救經(jīng)過

病人術(shù)后第2天符合脫離呼吸機(jī)指證,順利脫呼吸機(jī)拔除氣管插管。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,術(shù)后第4天03:30突然出現(xiàn)心率增快至160/min,持續(xù)1 min,隨即轉(zhuǎn)為尖端扭轉(zhuǎn)性室速,持續(xù)10 s后轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng),有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 65/30 mmHg,立即搖平床頭行胸外心臟按壓,血壓維持在90/60 mmHg左右,準(zhǔn)備除顫儀至床邊,靜脈注射腎上腺素,行非同步電復(fù)律360 J 1次,立即行胸外按壓,心率為起搏心率 60/min持續(xù)10 s又轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng),給予胺碘酮靜脈泵入,經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓處抽取動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治鎏幍却Y(jié)果,呼吸皮囊面罩加壓給氧,第2次非同步電復(fù)律360 J 1次,轉(zhuǎn)為起搏心率60/min持續(xù)10 s又轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng),第3次非同步電復(fù)律360J1次,轉(zhuǎn)為起搏心率60/min,立即行床旁氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果示無酸堿失衡,pH7.38,血鉀 4.2 mmol/L,血糖1.5 mmol/L,立即給予50%葡萄糖靜脈輸注,再未出現(xiàn)惡性心率失常。

3 護(hù)理

3.1 早期病情觀察 低血糖多發(fā)生在禁食、病情危重或胰島素過量時(shí)[2],病人低血糖發(fā)生在夜間熟睡后,由于大腦皮層處于抑制狀態(tài),中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性降低[3],并且往往同時(shí)早期發(fā)生生命體征的變化,該病人心率突然加快,血壓由130 mmHg升高至160 mmHg,因心臟外科術(shù)后持續(xù)泵入多巴酚丁胺等正性肌力藥,心率增快往往會(huì)考慮是正性肌力藥的因素,心臟外科術(shù)后持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,有創(chuàng)血壓能夠直觀動(dòng)態(tài)觀察血壓,血壓出現(xiàn)反射性升高,結(jié)合心率增快認(rèn)為是正性肌力藥物的影響,而該病人未出現(xiàn)多汗,并且意識(shí)清楚等,該病人年齡大,既往有陳舊性腦梗死后遺癥,反應(yīng)表達(dá)能力差,忽略了低血糖的因素。心臟外科術(shù)后低血糖誘發(fā)心律失常臨床上易誤診為電解質(zhì)紊亂及心肌缺血等因素延誤病情,而忽略了低血糖的因素,在補(bǔ)鉀及抗心律失常治療效果不明顯,病人逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊時(shí)才考慮到急查血糖,因此對于心臟外科術(shù)后強(qiáng)化血糖控制治療,如遇病人首先出現(xiàn)了無明顯誘因出現(xiàn)心率增快、室性期前收縮等心律失常,不要只局限于結(jié)合血壓及意識(shí)變化等因素,應(yīng)急查血糖及動(dòng)脈血?dú)夥治?排除低血糖引起的心律失常。

3.2 血糖監(jiān)測頻率及速度調(diào)節(jié) 研究證明,低血糖與病人的不良預(yù)后密切相關(guān),住院期間1次血糖水平低于3 mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對危險(xiǎn)度增加93%。該病人心臟外科術(shù)后采取強(qiáng)化胰島素治療,采用短效胰島素,將1 U胰島素與1 mL生理鹽水按比例配置至20 mL注射器內(nèi)微泵推注。持續(xù)微量泵泵入胰島素1 U/h～2 U/h,2 h監(jiān)測血糖1次,血糖控制在 6.3 mmol/L～7.8 mmol/L,此期間胰島素泵入速度未調(diào)節(jié),發(fā)生了低血糖,立即停止胰島素,給予50%葡萄糖25 mL靜脈輸注,30 min內(nèi)重復(fù)檢測血糖,直到血糖>4.4 mmol/L,若再次測得的血糖<2.8 mmol/L,以上治療劑量加倍;當(dāng)血糖>4.4 mmol/L,以原來50%的速度開始胰島素治療并30 min后測血糖。血糖的監(jiān)測及胰島素調(diào)節(jié)顯得尤其重要。護(hù)理工作中如果任意一種情況發(fā)生,考慮每小時(shí)測血糖直至血糖再次穩(wěn)定:①胰島素輸注速度的改變;②臨床狀況發(fā)生顯著改變;③開始或停止腎替代治療(如血液透析);④開始或停止升高血壓或類固醇治療;⑤開始、停止?fàn)I養(yǎng)支持或速度的改變(胃腸外營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、上胃管營養(yǎng))。另外胰島素配制后泵入時(shí)間不超過12 h,以免降低藥效。配制的胰島素20 mL注射器內(nèi)應(yīng)混合病人血液0.1 mL,據(jù)研究證明主要為了防止胰島素附壁在注射器內(nèi),影響血糖變化。強(qiáng)化胰島素治療期間嚴(yán)密的觀察與護(hù)理是預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵。

3.3 認(rèn)識(shí)CPR早期的重要性 初期復(fù)蘇搶救工作開展越早,存活率越高,并發(fā)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的幾率就越低,早期進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵,當(dāng)病人心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常心律時(shí),不要浪費(fèi)很多時(shí)間去判斷心律失常的類型,應(yīng)結(jié)合有創(chuàng)血壓的波形及數(shù)值進(jìn)行判斷,當(dāng)心律失常使有創(chuàng)血壓急劇下降時(shí),應(yīng)考慮為惡性心律失常,立即行胸外心臟按壓并呼救,另外應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員心電圖知識(shí)及CPR的培訓(xùn),以提高實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。

3.4 分工合作 進(jìn)行護(hù)理人員分工合作以提高搶救效率,我科常規(guī)將護(hù)士分為A、B、C 3類。A類:護(hù)士由組長級(jí)別護(hù)士承擔(dān),發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即呼叫并搖平床頭,立即行胸外心臟按壓,醫(yī)生到現(xiàn)場后交換,負(fù)責(zé)抽取急救藥品。B類:護(hù)士迅速推急救車至床旁,放按壓板置病人身下,在醫(yī)生未到場的情況下行呼吸皮囊加壓給氧,立即抽取動(dòng)脈血?dú)夥治?準(zhǔn)備冰帽,呼吸機(jī)等相關(guān)搶救用物及設(shè)備。C:護(hù)士推除顫儀至床旁,除顫儀選擇能量充電處于備用狀態(tài),負(fù)責(zé)搶救記錄。本次搶救歷時(shí)8 min,在此期間實(shí)施了有效的CPR,保證了各個(gè)臟器的血流灌注,有效的CPR目的是使腦得到保護(hù)和恢復(fù)心臟泵血功能。心臟復(fù)蘇后腦功能能否恢復(fù)是衡量復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵,研究表明,輕度低溫有助于減輕腦組織的缺血性損傷,在實(shí)施CPR的第3分鐘進(jìn)行了頭部物理降溫,該病人在CPR后2 h意識(shí)恢復(fù),四肢活動(dòng)自如,CPR后4 h脫離呼吸機(jī),拔除氣管插管,術(shù)后第6天病情相對穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入術(shù)后病房繼續(xù)治療。低溫治療過程中,護(hù)理方面應(yīng)密切注意監(jiān)測心律、血糖、出血等情況,因?yàn)榈蜏刂委熯€容易引起心律失常、感染、凝血障礙[4,5]。

4 小結(jié)

老年糖尿病病程較長,胰高血糖素等分泌不足,可發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)[6],導(dǎo)致低血糖性心律失常。心律失?？赡転椴∪斯跔顒?dòng)脈粥樣硬化,造成心肌供血不足,而低血糖使缺血心肌細(xì)胞的能量供給減少,造成心肌細(xì)胞膜電位不穩(wěn)定[7]。老年糖尿病病人在使用胰島素等降糖藥期間,多種因素可使血糖濃度發(fā)生明顯變化[8],藥物性低血糖比非藥物性低血糖多,無癥狀性低血糖比有癥狀性低血糖多。低血糖可引起腦的實(shí)質(zhì)性損害,甚至導(dǎo)致死亡[9]。強(qiáng)化治療控制血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)盡可能避免嚴(yán)重和夜間低血糖事件發(fā)生。生理、行為和藥理因素增加夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但后兩種因素可以改善。因此對于心臟外科術(shù)后強(qiáng)化血糖控制治療,如遇病人首先出現(xiàn)了無明顯誘因出現(xiàn)心率增快、室性期前收縮等心律失常,不要只單純地考慮電解質(zhì)紊亂和心功能差等原因,不要只局限于結(jié)合心率增快、血壓降低及意識(shí)變化等因素,應(yīng)急查血糖及動(dòng)脈血?dú)夥治?排除低血糖引起的心律失常。在強(qiáng)化胰島素治療期間嚴(yán)密的觀察與護(hù)理是預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵,如何根據(jù)病人個(gè)體差異,把血糖監(jiān)測結(jié)果、強(qiáng)化胰島素治療方案及綜合治療情況有機(jī)地結(jié)合起來,減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生,為危重癥病人提供最佳看護(hù)等仍然是今后研究的方向。

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