林靜儀,楊云英

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一種累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及錐體束,具有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并存的慢性進(jìn)行性變性疾病,是慢性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的最常見(jiàn)類型。它是以進(jìn)行性肌肉無(wú)力為特點(diǎn)的致死性疾病,多為中老年起病,男∶女=1.6∶10,每年發(fā)病率為2/105～3/105,發(fā)病后存活率3年～5年。迄今病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確,且臨床上尚無(wú)有效療法,病人多死于呼吸衰竭或多臟器功能衰竭[1]。我科于2008年10月收治 1例 ALS病人,在進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)辨證施護(hù),效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,47歲,6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢肌肉萎縮,步行困難,言語(yǔ)不清,吞咽困難,當(dāng)時(shí)在邯鄲市博愛(ài)醫(yī)院確診為脊髓側(cè)索硬化癥。6年來(lái)病情逐漸加重,曾多次住院治療,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。此次因“肌肉萎縮、言語(yǔ)不清6年余,加重伴咳嗽咳痰2個(gè)月”于2008年10月入院,入院時(shí)病人意識(shí)清楚,構(gòu)音不清,吞咽困難,時(shí)有咳嗽,咳痰無(wú)力,被動(dòng)體位,查體示前臂、上臂及肩帶肌肉萎縮,下肢脛前肌、腓骨肌萎縮,雙側(cè)肱二頭肌腱反射減弱,肌張力稍高,霍夫曼征陽(yáng)性,雙下肢肌張力增高,膝反射減弱,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性,雙側(cè)戈登征陽(yáng)性,多克試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷為ALS,中醫(yī)診斷為痿病(脾腎虛損型)。入院后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持等治療,配合中醫(yī)中藥治療,加之有效的護(hù)理,病人的臨床癥狀得到明顯改善,病情穩(wěn)定,于2008年12月出院。

2 護(hù)理

2.1 規(guī)范化護(hù)理

2.1.1 建立檔案 入院第1天,建立該病人的電腦護(hù)理檔案,由責(zé)任護(hù)士收集病人一般資料,并詳細(xì)記錄。對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,擬出護(hù)理計(jì)劃,制訂規(guī)范化護(hù)理方案,實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 病人肢軟無(wú)力,長(zhǎng)期臥床,給予加床欄,臥氣墊床,保持床鋪平整、無(wú)碎屑,2 h翻身1次,翻身時(shí)適當(dāng)按摩受壓處皮膚,防止壓瘡。保持皮膚清潔干爽,指導(dǎo)病人使用棉質(zhì)、透氣性較強(qiáng)的紙尿墊,及時(shí)更換,每日溫水拭浴1次、會(huì)陰抹洗2次,注意會(huì)陰部的清潔。

2.1.3 飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持是ALS病人臨床治療的重要措施之一。該病人營(yíng)養(yǎng)不良,主要因吞咽困難、進(jìn)食量少所致。按照護(hù)理方案,給予提供高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,并添加配方膳食,即能全力營(yíng)養(yǎng)素,以保證營(yíng)養(yǎng)均衡。ALS病人可因延髓性損害出現(xiàn)咳嗽反射減弱,食物或唾液進(jìn)入氣管后無(wú)力咳出,會(huì)引起吸入性肺炎或窒息[2]。進(jìn)食時(shí)可適當(dāng)搖高床頭40°～45°,小口緩慢喂食,防止嗆咳或食物反流。加強(qiáng)口腔護(hù)理。必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食,適量增加纖維素,以刺激腸蠕動(dòng),保持大便通暢。

2.1.4 用藥護(hù)理 向病人及其家屬解釋藥物治療的作用及重要性,提高其對(duì)藥物的認(rèn)知程度。設(shè)立專人服藥卡,指導(dǎo)病人準(zhǔn)確和按時(shí)用藥。每日檢查病人的服藥情況,防止漏服藥物或未按時(shí)服藥,并逐步建立病人的遵醫(yī)囑服藥行為。

2.1.5 康復(fù)護(hù)理 目的是防止病人肢體攣縮和關(guān)節(jié)變形,促進(jìn)肌力恢復(fù)。

2.1.5.1 加強(qiáng)功能鍛煉 每日進(jìn)行全身肢體與關(guān)節(jié)的按摩、推拿被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次～4次,一般每次局部按摩5 min～10 min,每次全身按摩不超過(guò)30 min,保持肢體功能位置。肢體功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),持之以恒。

2.1.5.2 適量物理治療 有助于促進(jìn)病人肌力的恢復(fù),防止肌肉進(jìn)行性萎縮,減輕肌顫、疼痛、痛性痙攣等癥狀,消除活動(dòng)后疲勞。常用理療有熱療、電療、按摩等,需注意強(qiáng)度均勻,避免刺激過(guò)強(qiáng)而加重病情。

2.1.5.3 呼吸肌的鍛煉 病人完全臥床,咳嗽咳痰無(wú)力,吞咽困難,需依靠正確的體位與進(jìn)食方式,可指導(dǎo)其配合呼吸肌群的功能鍛煉,以維持正常呼吸功能。

2.1.6 預(yù)防并發(fā)癥 密切觀察病人病情變化,定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,每日評(píng)估皮膚受壓情況,加強(qiáng)翻身叩背,促進(jìn)排痰,預(yù)防肺部感染,多飲水,保持會(huì)陰部皮膚清潔,預(yù)防泌尿系感染;保持室內(nèi)空氣流通,避風(fēng)寒,防感冒。

2.2 中醫(yī)辨證施護(hù) 在規(guī)范化護(hù)理的基礎(chǔ)上,由主管醫(yī)護(hù)小組運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論,四診合參,確定病人中醫(yī)證型,有針對(duì)性地進(jìn)行辨證施護(hù)。

2.2.1 中醫(yī)分型 根據(jù)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉小斌教授等編寫(xiě)的《常見(jiàn)肌肉疾病中西醫(yī)診療與調(diào)養(yǎng)》,對(duì)ALS分為4型,包括脾胃虛損型,脾腎虛損型,肝腎陰虛型,濕熱浸淫、虛實(shí)夾雜型。該病人舌嫩淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力,經(jīng)中醫(yī)四診合參,當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痿病”范疇,證屬脾腎虛損型。

2.2.2 辨證施護(hù) 保證病室陽(yáng)光充足,室溫保持26℃～28℃,濕度適宜,空氣流通。給予間斷低流量吸氧,臥床休息,注意防寒保暖。

2.2.2.1 情志護(hù)理 由于本病尚無(wú)有效療法,病情發(fā)展快呈進(jìn)行性加重,病人生活不能自理,出現(xiàn)焦慮、憂郁、悲觀等心理,護(hù)理人員應(yīng)有高度的同情心和責(zé)任感,熱情真誠(chéng)、耐心對(duì)待病人,建立融洽的護(hù)患關(guān)系。多與病人交流,注意觀察其不良心理活動(dòng),及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰與鼓勵(lì),并盡量取得病人家屬的配合。根據(jù)心理學(xué)家觀點(diǎn),給予A LS病人更多的精神關(guān)懷可能更有益于延長(zhǎng)生命[3]。向病人及其家屬提供健康教育書(shū)面資料,講授ALS有關(guān)知識(shí),使其正確對(duì)待疾病,消除緊張和恐懼,主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員,并逐步學(xué)習(xí)自我管理教育,樹(shù)立起與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心與決心。

2.2.2.2 飲食調(diào)護(hù) ALS是一種慢性進(jìn)行性疾病,日常飲食調(diào)養(yǎng)非常重要。我們?cè)谏鲜鲆?guī)范化護(hù)理的飲食護(hù)理基礎(chǔ)上,根據(jù)中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)理論“勞者溫之、損者益之”來(lái)進(jìn)行辨證施護(hù)。該病人證屬脾腎虛損,大便稀溏,宜進(jìn)食補(bǔ)脾溫腎、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂肪食物,如附子粥、糯米固腸粥、金櫻子粥、黃芪粥、人參茯苓粥等,經(jīng)常服食可補(bǔ)氣、健脾、益腎;忌食生冷、辛辣刺激之品,以免損傷脾胃。保持肛周皮膚清潔,每次便后用溫水清洗。

2.2.2.3 中醫(yī)護(hù)理 給予“脾腎散”穴位貼敷,每日1次,選穴包括曲池、足三里、脾俞、腎俞與關(guān)元;“通絡(luò)寶中藥封包治療”熱敷腹部,每日1次或2次;艾灸手三里、足三里、合谷、三陰交等穴,每日1次。此療法具有通調(diào)腑氣,健脾益腎,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血之功效,2周為1個(gè)療程,該病人連續(xù)治療4個(gè)療程后,臨床癥狀明顯改善。

3 小結(jié)

所謂辨證施護(hù),就是從整體觀出發(fā),通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診收集病人有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的資料,進(jìn)行整理、分析、對(duì)比、推理,辨證得出所屬何病何證,從而制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理措施[4]。中醫(yī)辨證施護(hù)與規(guī)范化護(hù)理不同之處,在于辨證施護(hù)注重人、病、證三者之間的關(guān)系,強(qiáng)調(diào)人體的特殊性與差異性,能辨證地看待病與證之間的關(guān)系。該病人先天稟賦不足,腎氣虧虛,脾陽(yáng)不振,不能運(yùn)化水谷精微,氣血生化乏源,肌肉筋脈失養(yǎng),故見(jiàn)肌肉萎縮、肢體無(wú)力;舌嫩淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力,均為脾腎虛損之癥。針對(duì)此型虛寒怕冷的特點(diǎn),讓病人居住向陽(yáng)房間,充分接觸陽(yáng)光,衣服和被褥保持干爽溫暖,從一定程度上杜絕了寒邪和濕邪的外侵,顧護(hù)了體內(nèi)正氣,增強(qiáng)病人抵抗力;中藥食療也是中醫(yī)辨證施護(hù)的重要內(nèi)容,如附子粥、金櫻子粥,均為溫陽(yáng)祛寒之品,經(jīng)常食用可以強(qiáng)壯人體陽(yáng)氣;中醫(yī)特色護(hù)理療法,如局部穴位貼敷、艾灸等,可疏通經(jīng)脈,使脈道暢通,氣血暢行,陰陽(yáng)調(diào)和。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,疾病的發(fā)生,從根本上說(shuō)是陰陽(yáng)的相對(duì)平衡遭到破壞,即陰陽(yáng)的偏盛偏衰代替了正常的陰陽(yáng)消長(zhǎng)。從中醫(yī)辨證施護(hù),以扶正補(bǔ)其不足,在臨床上取得了良好效果。

總之,在對(duì)該例ALS病人進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)辨證施護(hù),有效改善了ALS病人臨床癥狀,最大限度減少并發(fā)癥,延長(zhǎng)生命,提高生存質(zhì)量。中醫(yī)辨證施護(hù)充分發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理特色,它具有護(hù)理效果確切、病人容易接受、治療成本較低的優(yōu)點(diǎn),并強(qiáng)調(diào)了人文關(guān)懷的理念,較傳統(tǒng)護(hù)理方法或目前的規(guī)范化護(hù)理具有一定的優(yōu)勢(shì)和護(hù)理效果,值得臨床推廣,并在護(hù)理工作中作進(jìn)一步研究。

[1]Miller RG,Mitchell JD,Ly on M,et al.Amyotrophic lateral sclerosis other motor neuron disorder[J].Neurology,2003,4(3):191-206.

[2]黃永新,陸正齊,郭怡菁.肌萎縮側(cè)索硬化癥[J].中國(guó)綜合臨床,2003,19:57.

[3]王運(yùn)良,曹芳,耿爽.肌萎縮性側(cè)索硬化的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2004,21:165-167.

[4]賈春華.中醫(yī)護(hù)理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:3.