楊紅雨,肖慧林

甲型H 1N 1流感是由變異后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。2009年6月11日,世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布將甲型H 1N 1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí),全球進(jìn)入流感大流行階段[1]。隨之大量重癥病例出現(xiàn)。甲型H 1N1流感危重病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:呼吸衰竭、感染中毒性休克、多臟器功能不全、出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況之一者[2]。我院救治接收了甲型H 1N 1流感危重病人55例,經(jīng)綜合治療和護(hù)理,病人痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2010年2月我院救治55例甲型H 1N 1流感危重病人。其中男29例,女26例,最小年齡5歲,最大年齡80歲,平均年齡32.2歲,平均住院 12.67 d。全部病人符合衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《甲型H 1N 1流感診療方案(2009年第3版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)高熱>3 d;②咳嗽劇烈,咳膿痰、血痰;③呼吸頻率快、呼吸困難或胸痛;④口唇發(fā)紺;⑤嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);⑥意識(shí)改變、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、驚厥等;⑦原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。重癥肺炎的臨床表現(xiàn)為:①意識(shí)障礙;②呼吸頻率≥30/min;③氧分壓(PaO2)<60 mmH g(1 mm Hg=0.133 kPa),氧合指數(shù)<300 mm Hg,須行機(jī)械通氣治療;④收縮壓<90 mmHg;⑤并發(fā)膿毒性休克;⑥胸部 X線片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48 h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大≥50%;⑦少尿,尿量<20 mL/h或4 h<80 mL,或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療。

1.2 救治與轉(zhuǎn)歸 在及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋)進(jìn)行抗病毒治療的同時(shí)配合氧療(無(wú)創(chuàng)通氣治療)、控制感染、病因治療。在此基礎(chǔ)上,護(hù)理人員為病人提供全方位隔離護(hù)理。病人入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命指標(biāo),55例病人經(jīng)救治和護(hù)理均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)(臨床癥狀緩解,肺部濕性啰音、哮鳴音明顯減少,呼吸困難、呼吸衰竭糾正,生命體征好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定)。

2 護(hù)理

2.1 認(rèn)真做好病人的心理咨詢,進(jìn)行人性化護(hù)理 我院作為救治甲型H 1N1流感危重癥定點(diǎn)醫(yī)院,對(duì)病人采取嚴(yán)格的隔離救治措施。多數(shù)病人由于就診后被及時(shí)隔離,缺乏足夠的心理準(zhǔn)備,出現(xiàn)恐懼、孤獨(dú)、擔(dān)憂、煩躁的情緒。護(hù)士積極應(yīng)對(duì),熱情禮貌接待,根據(jù)不同病人的文化層次、社會(huì)閱歷、生活背景,采取不同的溝通方式。詳細(xì)介紹住院環(huán)境、病區(qū)的護(hù)理設(shè)施,緩解病人因環(huán)境陌生引起的焦慮和恐懼。對(duì)病人的提問(wèn)耐心解釋,了解其生活習(xí)慣、心理特征、性格、嗜好等,給予針對(duì)性的心理護(hù)理。使病人產(chǎn)生受尊重、被重視及安全感,從而取得病人的信任。住院期間,護(hù)士在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予病人精神上的鼓勵(lì),穩(wěn)定他們的情緒,使他們盡可能保持良好的心態(tài),以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心;在生活上多關(guān)心、照顧,及時(shí)解決病人提出的問(wèn)題;護(hù)士細(xì)心觀察病人的言行、表情,并給予相應(yīng)的護(hù)理,對(duì)情緒偏激的病人給予親人般細(xì)心的疏導(dǎo),消除孤獨(dú),同時(shí)告知病人親友可以利用電話、手機(jī)短信的方式與其溝通,鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。在人性化護(hù)理中對(duì)病人自始至終都要體現(xiàn)人文、人情、仁愛的關(guān)懷。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 病室準(zhǔn)備全套生活用品,配有電視、電話、淋浴器、獨(dú)立衛(wèi)生間,為病人創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的環(huán)境。根據(jù)病人病情及護(hù)理級(jí)別,嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。危重癥病人不能下床活動(dòng),需要持續(xù)氧療或呼吸機(jī)正壓給氧,又因高熱處于高分解代謝狀態(tài),護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視,鼓勵(lì)、協(xié)助病人進(jìn)食、飲水,保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給,必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng),如氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等。協(xié)助病人翻身及有效咳嗽,處理病人的分泌物及排泄物,進(jìn)行各種導(dǎo)管的護(hù)理,尤其高熱病人在用藥后會(huì)大量出汗,及時(shí)更換污、濕的被褥和衣服,保持病人清潔、舒適,以真誠(chéng)的關(guān)懷、親切的語(yǔ)言、優(yōu)美的環(huán)境,幫助病人樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。關(guān)注病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、大小便、睡眠及心理活動(dòng)。各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔細(xì)致,準(zhǔn)確無(wú)誤,緊張有序,有條不紊,消除病人的顧慮猜疑,使病人有安全感。

2.3 癥狀的觀察與護(hù)理 甲型H 1N1流感危重癥病人易發(fā)生心律失常,因此給予心電監(jiān)護(hù),進(jìn)行呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè),觀察呼吸和氧合指數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、低氧血癥以及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生,并做好搶救準(zhǔn)備;觀察并記錄病人的生命體征、意識(shí)、精神狀態(tài)、表情、行為、語(yǔ)言、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、尿量等,為采取治療措施提供依據(jù)。嚴(yán)重低氧血癥病人,經(jīng)皮氧飽和度<90%,選擇無(wú)創(chuàng)通氣治療,氧流量必須>10 L/m in,氧合指數(shù)>300 mm Hg,經(jīng)皮氧飽和度>95%,改貯氧面罩吸氧,氧濃度調(diào)節(jié)為2 L/m in～8 L/m in,調(diào)節(jié)過(guò)程中密切觀察,使氧飽和度>95%;病人病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后,予鼻導(dǎo)管低流量吸氧[3]。本組55例病人剛?cè)朐簳r(shí),經(jīng)皮氧飽和度均低于90%,13例病人使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),及時(shí)應(yīng)用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的雙水平呼吸機(jī)BiPAP給予無(wú)創(chuàng)通氣治療。停機(jī)后給予貯氧面罩或鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量由8 L/min降至2 L/m in。按時(shí)準(zhǔn)確用藥,加強(qiáng)巡視,注意觀察用藥后的不良反應(yīng)。甲型H 1N 1流感病人早期均應(yīng)用抗病毒藥物(奧司他韋)治療。奧司他韋是一種強(qiáng)效、高選擇性的流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制藥,主要是通過(guò)抑制病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放,從而減少甲型或乙型流感病毒傳播。奧司他韋能顯著減輕流感癥狀,縮短體征持續(xù)時(shí)間,使疾病的嚴(yán)重程度減輕,能減少與抗生素治療流感相關(guān)并發(fā)癥包括氣管炎、肺炎、鼻竇炎等的發(fā)生[4]。本資料顯示,奧司他韋的最佳給藥時(shí)間為發(fā)病36 h內(nèi),55例病人均在住院24 h內(nèi)簽字同意,成人用量為75mg,每日2次,1歲及以上兒童病人應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥,療程均為5 d。該藥主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng),常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛,出現(xiàn)精神癥狀、頭暈、頭痛、眩暈、乏力等。27例病人服用后出現(xiàn)輕度惡心、頭暈等不適,停藥后不適癥狀消失。

2.4 機(jī)械通氣的管理 無(wú)創(chuàng)通氣前,醫(yī)護(hù)人員在床旁看護(hù)病人,消除其恐懼心理,取得病人配合。戴上頭帶,鼻面罩接輸氧管(氧流量2 L/m in～10 L/m in),用系帶固定面罩,處于舒適位置。開呼吸機(jī),設(shè)定參數(shù)為吸氣壓力(IPAP)8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～22 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)5 cm H2O～12 cmH2O,IPAP一般從8 cmH2O開始,若病人無(wú)不適,每隔5 m in上調(diào)2 cmH2O,直到可以維持SaO290%以上為宜。重癥病人開始持續(xù)通氣,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減少呼吸支持時(shí)間,療程視病情而定,使用時(shí)間為3 d～16 d。每個(gè)病人在最初階段采用心電監(jiān)護(hù),記錄上機(jī)前后病人呼吸頻率及血?dú)夥治鲋?pH、PaO2、PaCO2、SpO2)的變化。在上機(jī)前及上機(jī)2 h～4 h做血?dú)夥治?以后根據(jù)病情需要不定期做血?dú)夥治?。使用無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中,病人生活自理能力受限,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,建立有效溝通方式,正確判斷病人眼神、表情以及手勢(shì)所要表達(dá)的含義。加強(qiáng)呼吸道管理,保持呼吸道暢通和濕化對(duì)于機(jī)械通氣是至關(guān)重要的。根據(jù)病情協(xié)助病人取半臥位、坐位等,指導(dǎo)病人用鼻進(jìn)行深呼吸,協(xié)助其多飲水,必要時(shí)給予叩背及霧化吸入,以利痰液咳出。觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常和各項(xiàng)指標(biāo),觀察病人病情變化,自主呼吸的頻率、節(jié)律,人機(jī)是否同步,通氣量是否適當(dāng),病人是否安靜。療效主要取決于能否按病人呼吸病理生理的變化,合理選擇呼吸機(jī)通氣模式和治療參數(shù)以及吸入氧濃度,同時(shí)醫(yī)生要對(duì)病人有耐心,當(dāng)病人感覺人機(jī)對(duì)抗時(shí),及時(shí)查找原因,根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。

2.5 隔離及防護(hù)措施 病人住隔離病區(qū),配專用的聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)、監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備及器械,病房門口放置速干手消毒劑。病人活動(dòng)范圍限制在隔離病房?jī)?nèi),體格檢查、標(biāo)本采集、胸部X線檢查等均在病房?jī)?nèi)進(jìn)行,CT檢查時(shí)戴醫(yī)用一次性N 95口罩,運(yùn)送后的救護(hù)車進(jìn)行空氣與物體表面消毒。醫(yī)護(hù)人員的防護(hù):醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房均嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)防護(hù)措施,采樣時(shí)戴防護(hù)眼罩。醫(yī)務(wù)人員每日要接受體溫監(jiān)測(cè)和流感樣癥狀排查,合理安排工作、休息和膳食搭配。醫(yī)療物品的消毒和醫(yī)療廢物的處理:病人使用的床單、枕套、被套等物品更換時(shí)用雙層布袋封扎后,給予0.2%含氯消毒劑浸泡30 m in甩干后送洗衣房進(jìn)行徹底清洗消毒。病人使用后的體溫計(jì)浸泡于75%乙醇中15min。查體時(shí)使用一次性壓舌板、血壓計(jì)、聽診器等診療器械實(shí)行專人專用一用一消毒。病人生活垃圾作為醫(yī)療廢物處理。診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。與太原市特種垃圾焚燒場(chǎng)密切配合,做到專車、定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),雙方簽字認(rèn)可后,集中焚燒處置,有效防止因醫(yī)療廢物處理不當(dāng)而引起病毒擴(kuò)散[5]。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.甲型H 1N 1流感診療方案(2009年第3版)[EB/OL].[2009-10-12].http://www.moh.gov.cn.

[2] 杜娟,邱晨,高偉良,等.BiPAP呼吸機(jī)治療急性呼吸衰竭療效的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)探討[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2005,7(11):1473-1474.

[3] 李紅梅,朱桂芳,張?jiān)亶?等.BiPAP Vision呼吸機(jī)臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2008,35:116.

[4] 王秀云.192例甲型H 1N 1流感患者住院分析[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(1):43-44.

[5] 沈玲,楊利勤.甲型H 1N 1流感病人的護(hù)理組織與管理[J].全科護(hù)理,2010,8(8B):2128-2129.