林棟羚,宋江美,唐 云

隨著抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的應(yīng)用,艾滋病病人機會性感染及腫瘤的發(fā)生率明顯下降,而由HIV病毒引起的腎衰竭漸漸成為病人死亡的原因之一。在歐美國家已相繼開展了HIV感染者的肝移植、腎移植,從而挽救了許多HIV感染者的生命,并提高了病人的生活質(zhì)量。我院收治1例艾滋病合并腎衰竭、尿毒癥病人,經(jīng)抗病毒﹑腎透析后行腎移植術(shù),手術(shù)成功,病人病情好轉(zhuǎn)后出院,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,33歲,維吾爾族,于2006年2月17日以全身乏力、浮腫1年,加重 1個月,發(fā)熱、咳嗽、咳痰1 d為主訴收住院,確定診斷為艾滋病;慢性腎功能不全、尿毒癥;腎性高血壓、腎性貧血;心力衰竭;慢性丙型肝炎。病人入院時,意識清楚、精神差、不能平臥、貧血貌、顏面及雙下肢明顯水腫,呼吸28/min;心率 112/min;血壓200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸部X線片示:心臟增大、肺淤血、左心衰竭、雙肺滲出性炎癥。入院后給予積極的糾正心力衰竭及抗感染治療,但心力衰竭未明顯糾正,于2月19日開始行血液透析治療,隔日1次,于2006年3月18日開始抗病毒治療。經(jīng)過6個月的抗病毒及透析治療,2006年 9月28日我院泌尿外科、腎病科、手術(shù)室、麻醉科及我科的共同協(xié)作下為病人進行了活體腎移植術(shù)。成功地進行了我國第1例艾滋病活體腎移植術(shù)。術(shù)后病人情況穩(wěn)定,病情平穩(wěn),繼續(xù)服用抗病毒藥物及免疫抑制劑。術(shù)后1個月出院。移植后6個月復(fù)查移植腎較好,病人心情愉快。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 病人入院時病情危重,存在心力衰竭、肺部感染、腎衰竭,導(dǎo)致病人嚴重的不適感,加之病人自知為艾滋病,表現(xiàn)為有時沉默、有時脾氣暴躁,不配合治療和護理。針對病人不同時期的心理問題采取不同的護理。

2.1.1 建立融洽的護患關(guān)系 護理人員首先要尊重、理解、關(guān)心病人;細致、認真的為病人做好每項護理操作;在不違背工作制度的前提下滿足病人的個性化需求;尊重病人的隱私權(quán),對于病人回避的事,不要深究,給病人保留自尊[1]。取得病人的信任,建立融洽的護患關(guān)系:選擇經(jīng)驗豐富又善于溝通的高年資護士適時的為病人進行心理干預(yù),包括:告訴病人醫(yī)護人員理解他的不適感和擔(dān)憂的心情;列舉成功的病例,鼓勵病人樹立信心;講解疾病相關(guān)知識;鼓勵病人講出心中的感受和需求。多與主管醫(yī)生溝通,主動了解病人病情的動態(tài)變化,在病人面前與醫(yī)生保持一致,增強病人對護理人員的信賴程度。

2.1.2 幫助病人有效利用社會支持系統(tǒng) 向病人家屬詳細講解病人疾病的飲食、用藥、情緒改變、預(yù)防及控制等方面的知識,以便更好的配合醫(yī)護人員完成對病人的各項診療、護理工作。鼓勵病人的親屬、朋友探視病人,豐富生活內(nèi)容,調(diào)節(jié)不良情緒的變化?？梢钥措娨暋⒙犚魳贰⑴c家人聊天、讀書看報等。

2.2 血液透析管路的護理 血液透析前建立1條良好的血管通路,使血流通暢,治療達到最佳狀態(tài)是關(guān)鍵所在[2]。病人透析時選用的是股靜脈置雙腔管,建立臨時性血液通路,隔日透析1次。科室選擇責(zé)任心強且業(yè)務(wù)熟練的護士專門負責(zé)配合病人的血液透析治療。在接管、透析過程中及透析結(jié)束時,這3個重點環(huán)節(jié)嚴格遵守?zé)o菌操作,按中心靜脈置管的要求進行規(guī)范的護理。在6個月的透析過程中,病人發(fā)生血栓形成1次﹑置管扭曲導(dǎo)致血流不暢1次,共置管3次,均在股靜脈,無感染及出血現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 使用抗病毒藥物的護理 行高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的關(guān)鍵在于病人順應(yīng)性的高低,順應(yīng)性越低,治療效果就越差。為了保證用藥的療效,護士在工作中應(yīng)保證病人的依從性達到95%以上[3]。護士在工作中重點做好:用藥前首先對病人及其妻子進行詳細的評估。對病人即將服用的抗病毒藥物的療效和可能發(fā)生的不良反應(yīng)進行講解,使病人認識到藥物依從性的重要和不依從的后果,做好長期服藥的心理準(zhǔn)備。為避免忘記服藥,護理人員專門為病人制作了清楚、便于攜帶的服藥盒。在盒子的上面粘貼了藥品的圖片和每天的次數(shù)、每次的量,每天清晨協(xié)助病人一次性擺好3頓的量。護理人員定時督促、檢查病人的服藥情況,保證按時按量的服用藥物。并注意觀察用藥后的副反應(yīng),如惡心嘔吐、貧血、白細胞減少及肝功能損害等,癥狀嚴重時給予對癥治療和護理,并積極的協(xié)助醫(yī)師留取血標(biāo)本。給予病人精神上的鼓勵,及時地將治療后病情反饋給病人,增強其堅持治療的信心,從而進一步加強其治療的依從性。該病人用藥后無明顯的惡心嘔吐癥狀,但出現(xiàn)了貧血和白細胞的降低,通過給予對癥的藥物處理,癥狀緩解,病人未停止和調(diào)整用藥。

2.4 預(yù)防院內(nèi)交叉感染的發(fā)生 病人抗-HIV及抗-HCV檢測均為陽性,在疾病的初期,病人體內(nèi)病毒數(shù)量很高,具有很強的傳染性。而與此同時病人自身的免疫功能也很低下,易于被其他的病原微生物所感染。故對病人應(yīng)進行雙向隔離,即要保證病人的安全,也要保護醫(yī)護人員及其他人群不被感染。①病人住單間隔離,有專用廁所,體溫表、血壓計、止血帶等常用物品固定使用。物體表面及地面每日用0.2%的含氯消毒液擦拭,病房空氣每日電子滅菌燈消毒2次。盡量使用一次性護理用品,被血液、體液污染的被服先用0.2%的含氯消毒液消毒后再清洗。②做好職業(yè)防護,工作人員在實施各種操作時要做好自身的防護,根據(jù)具體情況使用防護用具。減少不必要的靜脈穿刺,必須靜脈治療時使用留置針。加強與病人的心理溝通及預(yù)防疾病傳播的相關(guān)知識的講解,使病人能夠很好地配合醫(yī)護人員的各項操作,可有效的降低工作人員職業(yè)暴露的幾率。按要求處置各種污染制品及廢棄物。該病人在整個住院過程中,工作人員無一例職業(yè)暴露的發(fā)生。③病人透析期間在單獨的隔離透析室,專機透析,透析器及管路在專用場所處理,單獨存放在專用柜中,防止交叉感染。病人每次透析結(jié)束后用0.1%含氯消毒液嚴格消毒處理。病人最終停止透析后,對透析室進行終末消毒,房間空氣用過氧乙酸原液熏蒸消毒,地面、物品及透析機用0.1%含氯消毒液徹底擦拭。

3 術(shù)后護理

該病人術(shù)后的體位、生命體征檢測、各種管道的護理、基礎(chǔ)護理、觀察有無排斥反應(yīng)的發(fā)生等,同一般腎移植病人的護理,無特殊性。但針對該病人所患疾病的特殊性,術(shù)后護理較一般腎移植病人需注意的方面。

3.1 免疫抑制劑及抗病毒藥物聯(lián)合使用的護理 手術(shù)當(dāng)日開始服用嗎替麥考酚酯(驍悉),第2天開始服用FK506(普樂可夫),第3天時加用甲潑尼松龍片(美卓樂),第15天時再用賽尼哌1次。術(shù)后HAART藥物恢復(fù)至正常劑量。為防止病人漏服,在原有服用藥物方法的基礎(chǔ)上又專門制定了簡易的服藥時間表,粘貼在病人房間醒目的位置,便于記憶。服用免疫抑制劑前重點向病人及家屬詳細講解藥物的性質(zhì)、作用及給藥方法、注意事項等,以便于監(jiān)督病人更好的服用藥物,也為病人將來出院后的家庭用藥做好健康教育。病人自服用抗病毒藥物以來用藥依從性好,加用免疫抑制劑后,病人無藥物的漏服現(xiàn)象。病人用藥后出現(xiàn)了惡心、腹脹現(xiàn)象,其均能夠克服不適,按要求服用藥物。

3.2 心理護理 病人術(shù)后入住單間監(jiān)護室隔離,出現(xiàn)了明顯的不安、焦慮、恐懼心理?？赡苁怯捎谂c親人分離,面對陌生的環(huán)境,加之監(jiān)護人員主要為漢族護士,習(xí)俗的不同、語言的不同都加重了病人的心理負擔(dān)。護理人員及時加強了與病人的溝通,給予心理疏導(dǎo),盡量滿足病人的各種合理的要求,告知病人要積極配合治療。囑病人家屬可透過監(jiān)護室玻璃多與病人見面,鼓勵病人,給予病人有力的家庭支持,鼓勵病人要對未來充滿信心。給病人聽輕松愉快的民族音樂,放松其心理壓力。通過護理人員的積極干預(yù),病人的情緒2 d后明顯好轉(zhuǎn),主動的配合各項操作。病人5 d后回普通病房,與家人團聚,情緒樂觀。

3.3 術(shù)后感染的防治 腎移植術(shù)后的并發(fā)癥中,感染是使病人死亡的首位的原因,病死率高達40%～78%。該病人術(shù)后較一般腎移植病人更易發(fā)生感染。我們重點做好了以下的預(yù)防工作:術(shù)后1周病人住隔離室,謝絕探視,采取保護性隔離。術(shù)后所有的護理均由護理人員完成,護理人員需穿隔離衣,戴口罩﹑帽子﹑手套及鞋套,工作人員有呼吸道感染時,不得進入腎移植病房;病房空氣用電子滅菌燈消毒每日2次,每次半小時。每日用0.1%的含氯消毒液拖地,擦洗桌椅、門窗,通風(fēng)2次;協(xié)助病人翻身叩背,每日4次,鼓勵病人咳嗽排痰;每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口[4],保持尿道口無分泌物凝結(jié);生理鹽水口腔護理每日2次。術(shù)后第2天在病人的口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有少量黏膜白斑,給予氟康做治療,2 d后黏膜白斑消失。

3.4 健康指導(dǎo) 無論是腎移植后還是HIV感染,病人都將終身面對疾病,因此教會病人正確的用藥、復(fù)查、飲食運動等知識都有重要的意義。經(jīng)詳細評估后,我們有針對的對病人及家屬進行了健康教育:①告知定期復(fù)查時間及內(nèi)容。教會病人血藥濃度檢測時抽血與服藥間的時間關(guān)系。②讓病人及家屬了解排斥反應(yīng)的癥狀,如病人出現(xiàn)高熱、尿少、血壓增高、移植腎區(qū)脹痛、身體水腫等癥狀時,要立即來院就診。③指導(dǎo)病人適當(dāng)鍛煉身體,選擇散步、太極拳等有氧運動,可適當(dāng)?shù)某袚?dān)家務(wù)勞動,以病人感到疲勞為限度,不可做打球、跑步等劇烈運動,不可勞累過度。④講解自我防護措施,如避免去公共場所及人口密集的地方,冬春季節(jié)外出時盡量戴口罩,避免交叉感染。注意防寒保暖,以避免呼吸道疾病的發(fā)生。注意避免對移植腎區(qū)劇烈碰撞。

4 小結(jié)

單純的腎移植手術(shù)在我國已廣泛的開展,并積累了豐富的臨床護理經(jīng)驗,但為艾滋病病人實施腎移植術(shù)尚屬首例。對此病人的護理,除了要有一般腎移植病人術(shù)前﹑術(shù)后的護理技能外,更重要的還應(yīng)掌握艾滋病病人相關(guān)的護理知識。此例病人的成功護理為今后類似疾病病人的護理積累了一定的經(jīng)驗。

[1]周小花.1例HIV陽性病人手術(shù)的護理配合與體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2008,4(3):76.

[2]趙跡.血液透析病人血管通路的護理[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(2):269-270.

[3]張宏.用于HIV/AIDS發(fā)熱病人的3種護理方法[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊,2000,19(10):481.

[4]錢金芳,周秋英,吳海嘯.腎移植緩和術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用[J].護理與康復(fù),2003,2(2):121-122.