奚小祥 王啟斌 王國(guó)成 呂必宏 朱衛(wèi)東

脾、胰體尾移位胸腔殘胃代食管治療殘胃食管癌

奚小祥 王啟斌 王國(guó)成 呂必宏 朱衛(wèi)東

目的 探討脾、胰體尾移位胸腔胃代食管的手術(shù)方式對(duì)于治療殘胃食管癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì) 8例殘胃食管癌患者采取經(jīng)左胸食管癌切除、脾胰體尾移位胸腔殘胃代食管術(shù)。結(jié)果 全組 8例手術(shù)均在術(shù)后 2周內(nèi)痊愈出院,無(wú) 1例吻合口瘺,無(wú)脾胰出血需行二次手術(shù)。僅 1例行主動(dòng)脈弓上吻合病例術(shù)后 3個(gè)月左右出現(xiàn)中 -重度吻合口狹窄。目前隨訪調(diào)查 8例患者均存活,生活質(zhì)量良好。結(jié)論脾、胰體尾聯(lián)合移位胸腔殘胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)治療殘胃食管癌,操作方便簡(jiǎn)捷,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

食管癌;脾、胰體尾;殘胃;手術(shù)方式

2006年 5月至 2008年 12月本院對(duì) 8例殘胃食管癌患者采取經(jīng)左胸食管癌切除、脾胰體尾移位胸腔殘胃代食管術(shù),近期效果良好,患者生活質(zhì)量高,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為殘胃食管癌,其中男 5例,女 3例;年齡 54～72歲,平均年齡 63歲。均有進(jìn)行性吞咽不暢及胃大部分切除術(shù)病史。首次手術(shù)因十二指腸球部或胃竇潰瘍病變行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù),病程約 5～21年,平均病程 14.5年。全組病例胃大部切除術(shù) 5例為 BillrothⅡ式結(jié)腸前吻合,其中男 3例,女 2例;3例采取 BillrothⅠ 吻合,其中男 2例,女1例。上消化道鋇透及胃鏡下診斷：食管下段癌 5例,食管中段癌 3例,病變長(zhǎng)度 3～6 cm,平均長(zhǎng)度 4.5 cm。術(shù)后病理均為食管鱗形細(xì)胞癌,TNM分期Ⅱa期 4例,Ⅱb期 3例,Ⅲ期1例;切端均為陰性。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用全麻(單腔插管)+連續(xù)硬膜外麻醉,右側(cè)臥位,經(jīng)左胸后外側(cè)切口第 6或第 7肋間進(jìn)胸,首先探查左肺、心臟及食管腫瘤位置、大小、長(zhǎng)度、外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,判斷手術(shù)切除的可能性。如決定手術(shù)切除,則靠膈肌前緣切開(kāi)約 8～10 cm大小,探查腹腔、盆腔臟器有無(wú)明顯占位,明確初始術(shù)式及殘胃大小,若有手術(shù)指征,定行脾、胰體尾移位胸腔殘胃食管胸內(nèi)吻合術(shù),則充分游離殘胃、脾、胰體尾,切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈,特別注意保護(hù)脾動(dòng)、靜脈及胃短血管 3～4支及胃后支以保證殘胃血液供應(yīng)。賁門口切斷食管,向上游離食管至腫瘤近端 5 cm,預(yù)置荷包線,其下方切斷食管標(biāo)本送檢,清掃食管旁、支氣管隆突下及上縱隔淋巴結(jié)。將脾、部分胰體尾移入胸腔,此過(guò)程中應(yīng)由助手注意保護(hù)脾臟,減少胃脾韌帶及脾蒂的張力,以防脾臟大出血需行脾切除而至整個(gè)手術(shù)失敗。胃底高位提至擬行食管吻合水平,若無(wú)張力即可吻合;若有張力則可以先將BillrothⅠ式吻合改為 BillrothⅡ式吻合,或?qū)?BillrothⅡ式吻合改為 ROUX-Y吻合。本組病例胃食管吻合均采用蘇州法蘭克曼一次性吻合器吻合,其中主動(dòng)脈弓上吻合3例,弓下吻合 5例。其中 1例原 BillrothⅠ式吻合病例行主動(dòng)脈弓下吻合時(shí)吻合張力偏高則將十二指腸殘端閉合,改為胃空腸BillrothⅡ式結(jié)腸前吻合,再次殘胃食管吻合時(shí)滿意。脾及胰體尾置于左膈上或食管床給予生物膠固定。另一例行殘胃 -食管主動(dòng)脈上吻合時(shí)因張力高,則切斷空腸系膜血管支 2支使單腔空腸向上延伸,并于胃空腸吻合口側(cè)切斷輸入袢空腸,縫合封閉胃?jìng)?cè)空腸切端,胃空腸吻合口拆除后行 ROUX-Y型輸入-輸出袢空腸端側(cè)吻合。手術(shù)均順利完成,術(shù)中出血不多。

2 結(jié)果

全組 8例手術(shù)均在術(shù)后 2周內(nèi)痊愈出院,無(wú) 1例吻合口瘺,無(wú)脾胰出血需行二次手術(shù)。僅 1例行主動(dòng)脈弓上吻合病例術(shù)后 3個(gè)月左右出現(xiàn)中-重度吻合口狹窄,胃鏡下直徑約0.6 cm,予胃鏡下擴(kuò)張兩次后吻合口至 1.2 cm大小后能進(jìn)食軟食。術(shù)后Ⅱb期以上病例 4例均予治療劑量放射治療。目前隨訪調(diào)查 8例患者均存活,生活質(zhì)量良好。

3 討論

殘胃食管癌在臨床上并不少見(jiàn),根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),殘胃食管癌是食管癌的 0.86%～0.98%,殘胃賁門癌則為 1.5%～2.7%[1]。故采用何種術(shù)式治療殘胃食管癌,既可以減少患者痛苦,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期,又操作方便簡(jiǎn)捷,是胸外科醫(yī)生值得研究的課題。行 BillrothⅠ式或 BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后患者,殘胃血供主要來(lái)源于胃左動(dòng)脈及沿脾胃韌帶分布的胃網(wǎng)膜左及胃短動(dòng)脈。一般認(rèn)為術(shù)中若行殘胃食管胸內(nèi)吻合,游離殘胃必須切斷胃左動(dòng)脈,游離脾胃韌帶及胃后血管支,才能將殘胃上移行殘胃食管胸內(nèi)吻合。此種術(shù)式雖吻合口張力可能不大,但殘胃僅靠再生血管支營(yíng)養(yǎng),血供很差,術(shù)后易發(fā)生胃壁壞死,吻合瘺等并發(fā)癥[2],以往殘胃食管癌的治療往往采用殘胃切除胃空腸代食管術(shù)[3,4]或結(jié)腸移植代食管術(shù)[5],但這兩種術(shù)式均存在明顯的缺點(diǎn)：(1)用結(jié)腸移植代食管,由于結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌污染重或本身疾病因素,術(shù)前需作長(zhǎng)時(shí)間的檢查和腸道準(zhǔn)備,不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),而且手術(shù)步驟復(fù)雜而煩瑣,術(shù)中也可因結(jié)腸本身系膜短或血管條件差、解剖異常等條件的限制導(dǎo)致手術(shù)失敗,術(shù)后并發(fā)癥高。據(jù) Postlethwait[6]綜合文獻(xiàn)報(bào)道 2 067例結(jié)腸代食管病例,總并發(fā)癥為43.7%,吻合瘺的發(fā)生率 25%?；颊哂须y以忍受的惡臭味,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。(2)采用空腸移植代食管,由于空腸耐酸性差,且容量小,術(shù)后易發(fā)生返流性食管炎及吻合口潰瘍?？漳c血管弓細(xì)小,距腸管邊緣較遠(yuǎn),牽拉長(zhǎng)度不夠,若牽拉張力過(guò)大,則會(huì)影響血供,高位移植會(huì)引起腸管壞死,手術(shù)難度大,成功率低且并發(fā)癥多[7]。采用脾、胰體尾移位胸腔殘胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)[8],手術(shù)較上述術(shù)式簡(jiǎn)單,成功率高,且術(shù)后并發(fā)癥少,患者生活質(zhì)量高。

本術(shù)式具有解剖學(xué)依據(jù)：(1)遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后,胃右、胃網(wǎng)膜右血管弓已離斷,近端胃僅靠胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈發(fā)出的3～4支胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管提供血供,游離殘胃時(shí),必須離斷胃左血管,故只有保留胃脾韌帶中的胃短血管支,殘胃才能獲得充分的血液供應(yīng)。(2)脾、胰尾的特殊解剖學(xué)位置給此術(shù)式帶來(lái)有利條件。脾靠脾腎韌帶、膈脾韌帶、脾結(jié)腸韌帶的支持固定于左膈穹下后方,此四種韌帶較易游離,除保留胃脾韌帶外游離其余三組韌帶,由于脾蒂較長(zhǎng),脾臟可上下移位達(dá)15～20 cm,因胰尾距脾門較近,位置偏左上,且有一定的移動(dòng)性,故脾臟上移如有困難,可游離胰腺體尾后方疏松脂肪組織,將其一部一起移到胸腔,如此殘胃可獲得更大的上提空間。一般 BillrothⅠ式吻合病例,殘胃最高可提至主動(dòng)脈弓下緣,BillrothⅡ式吻合病例可至主動(dòng)脈弓上吻合,且吻合口張力不會(huì)過(guò)大,殘胃血供也可得到保證[9]。

在本術(shù)式操作過(guò)程中,應(yīng)將保護(hù)胃脾韌帶、脾臟包括脾蒂作為重中之重,一旦由于動(dòng)作粗暴或操作不慎導(dǎo)致脾胃韌帶或脾臟撕裂出血,需作脾切除或結(jié)扎胃短血管支,使殘胃喪失血供來(lái)源,就有可能導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗。

1 楊林,張大為,張汝則.胃大部切除術(shù)后癌的外科治療.中華腫瘤外科雜志,1992,14：371.

2 林永德,朱繼宇,蔡吉祥,等.胃大部切除術(shù)后發(fā)生賁門癌和食管癌15例外科治療.胸心血管外科雜志,1996,11：203.

3 李志鴻,王吉秋,沈殿,等.殘胃賁門癌外科治療體會(huì).中華普通外科雜志,2000,15：123-124.

4 吳心愿,張祥福,殷鳳峙,等.胃大部切除后食管癌的手術(shù)治療.中華胃腸外科雜志,2001,4：150-152.

5 吳維繼,李春齡,王弼,等.胃大部切除后發(fā)生賁門癌和食管癌 15例外科治療.胸心血管外科雜志,1985,1：116.

6 Postlethwait RW.Colonic interposition for esophagcal substitytion surg.Gynecol Obstet,1983,156：377.

7 平育敏,張巰德.食管癌手術(shù)方式的選擇.實(shí)用腫瘤雜志,1989,4：5.

8 盧詩(shī)杰,陳景起,楊捷生.胃大部切除術(shù)后食管癌的手術(shù)治療-食管殘胃吻合術(shù).癌癥,1986,5：41.

9 郭啟祥,許建華,林建清,等.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療 30例殘胃食管吻合術(shù).中國(guó)腫瘤臨床,1998,25：573-575.

R 735.2

A

1002-7386(2010)06-0695-02

225400 江蘇省泰興市人民醫(yī)院

2010-01-25)