何炎貞

胎兒娩出后,2h內失血量超過 400ml,或 24 h內失血量超過 500ml,稱為產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一,是產(chǎn)婦死亡的主要原因,在我國居首位。要保障孕產(chǎn)婦的生命安全,必須重視孕期保健,嚴格管理三個產(chǎn)程,加強產(chǎn)時、產(chǎn)后的觀察護理,及時有效地處理宮縮乏力,降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,減少對孕產(chǎn)婦的損害,提高產(chǎn)科質量。現(xiàn)將產(chǎn)后出血的預防與護理進展介紹如下。

1 產(chǎn)后出血的定義

產(chǎn)后出血是指始兒娩出后 24 h內失血量超過 500m l,是分娩期嚴重的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率占分娩總數(shù)的 2%～3%,由于分娩時測量和收集失血存在一定困難,估計失血量偏少,實際產(chǎn)后出血率更高[1]。臨床上引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙,其中以子宮收縮乏力最常見,占產(chǎn)后出血總數(shù)的 70%～80%。

2 產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀

2.1 產(chǎn)后出血的危險因素

產(chǎn)后出血與分娩方式、產(chǎn)程、始盤因素、心理因素有關。剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長、始盤因素、新生兒性別對產(chǎn)婦心理狀態(tài)的影響是產(chǎn)后出血的危險因素[2]。另外社會心理因素,如為逃避計劃生育、隱瞞生育史、婚前生育史、人流史、經(jīng)濟困難不愿剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時精神緊張、擔心不能順利分娩、擔心胎兒是否正常等[3]。

2.2 家庭接生

部分孕婦因文化水平低、保健意識差或沒有保健意識、居住邊遠、交通不便、家庭貧困等,無能力到醫(yī)院住院分娩[4],而在家分娩或由接生員接生,不能識別產(chǎn)科異常情況,如第三產(chǎn)程處理不當,存在過度擠壓子宮或粗暴牽拉臍帶,導致臍帶斷裂,胎盤滯留等[5],從而發(fā)生出血。

2.3 產(chǎn)后出血與保健服務有關

孕期產(chǎn)前檢查次數(shù)不到 5次,或者是從未進行產(chǎn)前檢查,蔣淑卿[5]等分析原因,一是農(nóng)村保健人員待遇低,二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設施簡陋,致孕產(chǎn)婦不能自覺定期檢查,三是現(xiàn)有農(nóng)村婦幼人員業(yè)務素質低,四是部分孕產(chǎn)婦對產(chǎn)前檢查重要性和必要性認識不足,五是部分計劃外孕產(chǎn)婦為逃避計劃生育等,多種因素導致了孕婦未能到醫(yī)療保健機構定期進行產(chǎn)前檢查。

2.4 子宮收縮乏力因素

子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血的主要原因,而子宮收縮乏力的影響因素是多樣化的,胎產(chǎn)次、多胎、巨大兒、產(chǎn)程延長、各種妊娠并發(fā)癥和合并癥及產(chǎn)婦的心理因素等均會影響子宮收縮[6]。

2.5 胎盤因素

胎盤因素引起的產(chǎn)后出血,其中以胎盤粘連、前置胎盤、胎盤早剝?yōu)槎嘁奫7]。胎次越多、流產(chǎn)次數(shù)越多,均不同程度損傷子宮內膜及繼發(fā)感染等,再次妊娠時前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留的發(fā)生率相應上升,發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率大大增加[6]。胎盤因素所致產(chǎn)后出血主要原因[8]:胎盤剝離不全、胎盤滯留或部分殘留,影響子宮收縮而出血。

2.6 軟產(chǎn)道損傷因素

急產(chǎn)、子宮收縮過強,產(chǎn)程進展過快、軟產(chǎn)道沒有充分擴張、胎兒過大,使分娩過程中軟產(chǎn)道撕裂或陰道手術助產(chǎn)操作不當、未及時檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂時等均可導致產(chǎn)后出血。

2.7 凝血因素

產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病等;孕產(chǎn)婦本身的出血性疾病,如原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、重型肝炎、再生障礙性貧血等,均可影響凝血功能,引起廣泛的產(chǎn)后出血。

2.8 產(chǎn)科質量問題

催產(chǎn)素使用不規(guī)范,適應證、禁忌證掌握不嚴導致醫(yī)源性子宮破裂,軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后 2 h、24 h不嚴密觀察致產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后大出血,診斷處理搶救不及時等[4]。

3 產(chǎn)后出血的預防

3.1 做好宣傳教育

加強孕前、孕期保健,建立孕婦學校,定期講解孕產(chǎn)期保健知識,做好計劃生育宣傳指導工作,避免多次人工流產(chǎn),減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎癥的發(fā)生率,預防前置胎盤、胎盤植入等。定期做好產(chǎn)前檢查,及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和合并癥,并給予糾正及治療[9]。尤其要重視對有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,如:雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、多次人流、多產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝及妊娠期高血壓疾病、肝炎、血液病等,對高危孕婦應加強監(jiān)護,積極治療[10],必要時提前住院[11]。

3.2 加強助產(chǎn)人員基本助產(chǎn)技術培訓

加強人才培養(yǎng),提高專業(yè)人員的業(yè)務水平和急救能力,是預防產(chǎn)后出血的關健[12]。要求助產(chǎn)人員熟練掌握助產(chǎn)技術及胎盤粘連、胎盤滯留處理技術及產(chǎn)后宮縮乏力防治技術。在胎兒娩出后正確使用宮縮素或米索前列醇,以防止產(chǎn)后出血,正確使用催產(chǎn)素等。在產(chǎn)前重視產(chǎn)后出血的各種危險因素:產(chǎn)后出血史、人工剝離胎盤史、剖宮產(chǎn)史、多次妊娠、人工流產(chǎn)刮宮史、高血壓、肝病、血液病等,以及本次妊娠期情況(多胎妊娠、羊水過多、估計巨大兒、死胎、妊娠合并高血壓病硫酸鎂應用、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠合并子宮肌瘤)、分娩期情況(宮縮乏力、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、胎盤滯留、陰道手術產(chǎn))等,進行高危評估[13]。

3.3 心理護理

孕婦入院后,面對陌生的住院環(huán)境及分娩疼痛的恐懼,易導致孕婦過度緊張,引發(fā)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長而導致產(chǎn)后出血。部分產(chǎn)婦對新生兒性別特別不滿意易出現(xiàn)情緒低落、煩惱、沮喪等心理,也易導致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血[2]。因此,護士應耐心細致做好入院宣教工作,鼓勵產(chǎn)婦調整好心態(tài),針對她們對分娩的恐懼、不安和依賴,向她們講解分娩過程子宮收縮生理性疼痛特點及心理狀態(tài)與產(chǎn)程的進展有密切關系,以緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)時、產(chǎn)后給予疏導解釋,提供心理援助,使產(chǎn)婦摒棄重男輕女的思想,并做好產(chǎn)婦家屬的思想工作,緩解產(chǎn)婦對新生兒性別的心理沖突,消除心理障礙。

3.4 加強產(chǎn)程管理

產(chǎn)程延長,產(chǎn)婦過度疲勞,體力消耗致使產(chǎn)后宮縮乏力,不利胎盤剝離和娩出;而宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部子宮壁血竇,導致產(chǎn)后出血;產(chǎn)前避免使用過多鎮(zhèn)靜劑,以免子宮肌松弛,影響收縮引起產(chǎn)后出血;宮口未開全避免使用器械助產(chǎn);對巨大胎兒、多胎、羊水過多、器械助產(chǎn)、胎盤早剝胎兒娩出后立即使用縮宮素或米索塞肛,同時置沙袋于宮底部,以防產(chǎn)后出血。加強產(chǎn)程觀察,及時處理影響產(chǎn)程進展的因素,有效地縮短產(chǎn)程,減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。(1)第一產(chǎn)程。要密切觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況,定期了解宮口開大和胎先露下降的位置,用產(chǎn)程圖描述監(jiān)測產(chǎn)程進展,及時發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延長和停滯,保證產(chǎn)婦的基本需要,避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài),必要時給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息,如需助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時做好一切術前準備和預防產(chǎn)后出血的準備[14]。(2)第二產(chǎn)程。嚴格執(zhí)行無菌技術操作,指導產(chǎn)婦正確使用腹壓,加強會陰保護。胎肩娩出后立即肌內注射或靜脈滴注縮宮素,以加強子宮收縮。胎兒娩出后立即監(jiān)測出血情況,用聚血器收集出血[15]。(3)第三產(chǎn)程。正確協(xié)助胎盤娩出,最有效預防產(chǎn)后出血的方法是對第三產(chǎn)程進行積極管理:胎兒娩出 1 min內給予子宮收縮藥,胎兒娩出后盡快鉗夾、切斷臍帶,在強宮縮期間適度向下牽拉臍帶,同時通過腹部向產(chǎn)婦頭部方向給子宮一個反相壓力以肋胎盤娩出[16]。胎盤娩出后仔細檢查胎膜是否完整,并認真檢查軟產(chǎn)道有無撕裂傷,有撕裂傷應及時縫合。

3.5 產(chǎn)后觀察

80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后 2 h內,因此產(chǎn)后置產(chǎn)婦在產(chǎn)房內觀察 2 h,準確收集和測量出血量,在胎兒娩出后立即將聚血器放在產(chǎn)婦的臀下開始計量出血量[17]。密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮高度和陰道出血及膀胱充盈等情況,指導并協(xié)助產(chǎn)婦進行早接觸、早吸吮。早接觸、早吸吮是一種保護因素,它能促進子宮收縮,對預防產(chǎn)后出血有一定的意義[6]。同時要注意對高危產(chǎn)婦,在入院后,即遵醫(yī)囑做好各項化驗室檢查,如血常規(guī),出、凝血時間,凝血五項等,夜間要加強巡視,避免產(chǎn)婦因疲勞在熟睡中出血,及時發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)師處理。

4 處置措施

4.1 迅速建立靜脈通道

快速輸液、輸血,迅速恢復有效循環(huán)血量,建立有效靜脈通道是確保搶救成功的關健。選擇 16～18號靜脈套管留置針,在上下肢建立至少兩條靜脈通道,必要時選擇頸外靜脈穿刺置管,一般在 20～30min迅速補充血容量,糾正休克癥狀。根據(jù)醫(yī)囑可使用凝血酶原、纖維蛋白原,加壓輸液、輸血或輸代血漿、膠體液等,使循環(huán)灌注和組織缺氧狀態(tài)得到迅速好轉。

4.2 胎盤處理

若胎兒娩出 30m in后胎盤仍未娩出,應考濾胎盤粘連或胎盤剝離不全,立即給予人工剝離胎盤術[9]。對胎盤已剝離尚未娩出者,排空膀胱,牽拉臍帶,按壓宮底。部分剝離出血不止時,在嚴格無菌操作下行徒手取出胎盤及清宮術。如胎盤植入者不可強行剝離,必要時做好手術準備。

4.3 軟產(chǎn)道損傷

胎盤娩出后若出現(xiàn)陰道流血,持續(xù)不斷,血色鮮紅,應考慮軟產(chǎn)道損傷。常規(guī)檢查宮頸、陰道壁有無裂傷及血腫,一旦發(fā)現(xiàn)立即給予縫合。如出血無法控制可進行填塞宮紗或手術止血。

4.4 檢查子宮收縮情況

如子宮底高、子宮軟,甚至輪廓不清摸不到宮底、陰道出血多、色暗紅、按壓宮底時大量血液及血凝塊流出,為子宮收縮乏力的表現(xiàn)。立即給予按摩子宮,壓出積血和凝血塊,應用縮宮素肌內注射、米索前列醇納肛、葡萄糖鈣或碳酸氫鈉靜脈注射等處理,以增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性及糾正產(chǎn)婦因過度疲勞引起酸堿紊亂等,使產(chǎn)后出血得以及時有效預防與治療。

4.5 凝血功能障礙

凝血功能障礙引起的出血應積極查找原因,妥善處理,對于頑固性出血不止導致的 DIC應立即做好手術準備。

5 護 理

5.1 積極做好搶救工作

在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦時,護理人員要保持鎮(zhèn)定,采取有效措施,在做子宮按摩的同時,應用縮宮素,配合醫(yī)師做好搶救工作,并予心理護理解除患者緊張、恐懼,注意觀察尿量和尿顏色,同時記錄病情和出入量。

5.2 密切觀察

密切觀察陰道流血、宮底高度、子宮硬度、膀胱有無充盈、陰道有無血腫及全身情況等,如有無肛門墜脹、頭暈、胸悶、寒戰(zhàn)等。注意休克搶救時補液過多、過快,可導致肺水腫[18],應用CVP測定維持心排出量范圍內最低水平的血管內容量,加強對高危產(chǎn)婦產(chǎn)后的監(jiān)護管理。密切觀察血壓、心率、尿量等指標,注意末梢循環(huán)情況,若產(chǎn)婦四肢皮膚蒼白、濕冷,表明休克無好轉,是繼續(xù)補液的指征[19]。在末梢循環(huán)良好的情況下,嚴格控制輸液量及輸入速度,預防肺水腫的發(fā)生。

5.3 注意保暖

大量輸液、輸血,特別是輸入冷藏血,會使產(chǎn)婦的體溫降低,可用毛毯保溫,同時保持室內的環(huán)境溫度在 24～26℃,及時吸氧,對靜脈輸注的液體加溫等,定時測量體溫。

5.4 預防感染

保持環(huán)境清潔,室內通風,每天 2次,每次 30m in,定期進行室內空氣凈化處理。注意個人衛(wèi)生,保持外陰部清潔,每天用 0.5%絡合碘擦洗 2次,使用消毒的衛(wèi)生墊勤換內衣內褲等。產(chǎn)婦使用專用便器,以免交叉感染。積極糾正貧血,預防感染,增加營養(yǎng),以增強機體抵抗力。

總之,產(chǎn)后出血是較嚴重的并發(fā)癥,如果產(chǎn)后大量出血,可導致休克,若不及時救治,可危及產(chǎn)婦的生命,因此預防產(chǎn)后出血非常重要,醫(yī)務人員應重視產(chǎn)前保健,嚴格管理三個產(chǎn)程,提高專業(yè)技術水平,加強產(chǎn)后的觀察護理,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,做到有效的預防能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率,減少對孕婦的損害,提高產(chǎn)科質量。

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