李慧敏 刁連娣 黃妙華 林曉婷

下肢深靜脈栓塞是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié),堵塞靜脈管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙。深靜脈血栓(deep vein thmmbosis,DVT)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為 40%～70%,DVT繼發(fā)的肺栓塞(PE)發(fā)生率為4.6%～19.7%。以往認(rèn)為 DVT多見于歐美人,亞洲人少見,近年來學(xué)者們通過下肢深靜脈造影發(fā)現(xiàn)亞洲人人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT的發(fā)生率為 48.2%[1]。因此,增強(qiáng)對(duì) DVT的認(rèn)識(shí),有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT的發(fā)生率,特別是對(duì)高?；颊卟扇∮行У念A(yù)防及護(hù)理干預(yù)措施,是臨床護(hù)理的重要研究課題。

1 病 因

靜脈血栓形成的三大因素:血液高凝狀態(tài),血流緩慢,血管內(nèi)膜損傷[2]。三者相互關(guān)聯(lián)、相互促進(jìn),共同參與了血栓的形成,導(dǎo)致 DVT發(fā)生。

1.1 血液的高凝狀態(tài)

(1)髖關(guān)節(jié)置換患者多屬高齡,常合并多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變,血液黏稠度及血糖偏高。(2)手術(shù)能使組織中纖維蛋白溶解酶原激活因子下降,纖維蛋白溶解酶原激活因子抑制物水平增高,從而使纖維蛋白溶解系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài)。(3)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)引起血小板增加,凝血加速,術(shù)前禁食及術(shù)中、術(shù)后輸血都為血液的高凝狀態(tài)創(chuàng)造條件,這是導(dǎo)致DVT的重要原因。

1.2 血流緩慢瘀滯

1.2.1 創(chuàng)傷因素 創(chuàng)傷后軟組織水腫,積血壓迫。

1.2.2 麻醉因素 手術(shù)麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張,尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全松弛,失去回縮功能,肌肉處于松弛狀態(tài),而比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血液是依靠肌肉作用向心回流的,下肢肌肉長時(shí)間不活動(dòng),可造成下肢靜脈血流滯留,從而誘發(fā)DVT。

1.2.3 體位因素 由于病情需要,需長期臥床,固定不變的姿勢及活動(dòng)障礙情況下,下肢肌肉處于松弛狀態(tài)致使血流緩慢瘀滯,增加DVT的發(fā)病機(jī)會(huì)。

1.3 血管內(nèi)膜損傷

(1)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中長時(shí)間的被動(dòng)體位,術(shù)中止血帶的使用,下肢過度旋轉(zhuǎn)和牽引以及骨水泥聚合產(chǎn)熱的損傷都使鄰近血管受到間接損傷的幾率大大增加。(2)術(shù)后靜脈輸液時(shí)針頭穿刺和靜脈內(nèi)輸注各種刺激性強(qiáng)的藥物或高滲溶液。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 年齡

DVT和PE可發(fā)生在任何年齡,但隨著年齡的增加,其發(fā)病率呈正相關(guān)。資料顯示:50～59歲的發(fā)病率為 156/10萬,60～69歲為 461/10萬,70～80歲為 625/10萬。致命性 PE的發(fā)病率為 52%,所以年齡可作為靜脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人可能由于衰老、隨年齡增加的各種疾病而易發(fā)生血栓栓塞,衰老本身可在止血平衡過程中激活凝血系統(tǒng)而造成血栓形成[3]。

2.2 既往有血栓病史

既往有靜脈血栓形成史者,DVT發(fā)病率為無既往史的 5倍。23%～26%的DVT患者既往有血栓病史,DVT復(fù)發(fā)率因年齡、性別不同可達(dá) 11%～50%[4]。

2.3 長期臥床

長期肢體制動(dòng)、手術(shù)過程中長時(shí)間仰臥或偏癱引起的腘窩部的靜脈血淤滯一直被認(rèn)為是引起 DVT的因素。臥床 2周的發(fā)病率明顯高于臥床 3 d的患者;近來研究表明,乘坐汽車、火車或飛機(jī)旅行持續(xù) 5 d以上,可使靜脈血栓性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加 4倍[5]。

2.4 糖尿病

高血糖狀態(tài)可使紅細(xì)胞聚集性加強(qiáng),血小板的粘附能力增加,均使血液處于高凝狀態(tài),引起血液流變學(xué)改變,造成血管壁的損傷,促進(jìn)血栓的形成[6]。

2.5 女性的特殊因素

多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為女性口服避孕藥和雌激素治療等可使血液黏度、纖維蛋白原、×因子、血小板黏附和聚集增加,女性妊娠期增大的子宮影響下肢靜脈回流,以及妊娠、產(chǎn)褥期凝血和纖溶系統(tǒng)的生理變化等,均是導(dǎo)致下肢 DVT的高危因素,故認(rèn)為女性的特殊因素可增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.6 其他

高血脂、高血壓、吸煙、惡性腫瘤等。高血脂可直接影響血液的流速與血液的粘稠度,使血液的粘稠度發(fā)生改變,呈高凝狀態(tài)。高血壓可造成血管壁的損傷,促進(jìn)血栓的形成。煙中的尼古丁刺激可引起靜脈收縮,增加血液黏稠度。由于90%的腫瘤患者凝血機(jī)制異常,可能是腫瘤釋放的物質(zhì)直接或間接的激活了系統(tǒng)導(dǎo)致凝血機(jī)制異常。

3 DVT的預(yù)防措施

3.1 術(shù)前

3.1.1 宣教 護(hù)理人員應(yīng)對(duì)DVT加以重視,加強(qiáng)評(píng)估,做好高危人群的宣教。根據(jù)患者的不同年齡、文化程度、職業(yè),有針對(duì)性地與患者交談,講解術(shù)后發(fā)生 DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果,提高患者的警惕性。勸導(dǎo)患者勿吸煙,避免尼古丁刺激引起血管收縮,導(dǎo)致血紅蛋白降低,從而使組織修復(fù)所需的供氧減少,還會(huì)使血液黏滯性提高,增加血栓形成的幾率[8]。指導(dǎo)患者合理調(diào)配飲食,進(jìn)低脂、適量高蛋白、多維生素、粗纖維清淡的食物,多進(jìn)食一些有助于胃腸蠕動(dòng)和排便的食物,多飲水。保持大便通暢,減少用力排便,以防腹壓增高導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻[8]。

3.1.2 加強(qiáng)評(píng)估 術(shù)前化驗(yàn)血脂六項(xiàng)、D-二聚體,對(duì)血液粘稠度高及 D-二聚體值高者采取必要的預(yù)防措施。

3.2 術(shù)中

減少不必要止血藥物的應(yīng)用,對(duì)于術(shù)中失血,無需等量補(bǔ)充,適度的低紅細(xì)胞壓積可能對(duì)患者是有利的,應(yīng)補(bǔ)充適當(dāng)晶體液,以改善機(jī)體脫水狀態(tài)?？s短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)操作應(yīng)輕柔細(xì)致,減少不必要的血管解剖暴露及機(jī)械性刺激,改變血管長時(shí)間受壓的狀態(tài)。

3.3 術(shù)后

3.3.1 體位護(hù)理 術(shù)后早期給予軟枕抬高患肢,雙下肢間給予梯形枕,穿“丁”字鞋,保持患肢外展中立位。防止屈膝屈髖≥90°而影響血液回流,發(fā)生深靜脈血栓[8]。

3.3.2 早期活動(dòng) 早期功能鍛煉是預(yù)防 DVT的最佳措施。有研究認(rèn)為,適當(dāng)鍛練可減少靜脈血栓發(fā)病的 75%～77%[9]。而仰臥時(shí)小腿靜脈回流幾乎完全依靠肌肉的收縮作用才能完成。因此,剛術(shù)畢即可給予肌肉按摩或踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),然后逐漸過渡到患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌、小腿腓腸肌等有節(jié)律的等長等張收縮運(yùn)動(dòng)。具體方法:患者取仰臥位,主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié),保持大腿肌肉收縮狀態(tài) 10min后放松,重復(fù) 20次為 1組,每日 2～4組。同時(shí)加強(qiáng)患肢踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)及足趾各關(guān)節(jié)的活動(dòng),每日 2～4次,每次 10～15 min[10]。術(shù)后早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,對(duì)促進(jìn)患肢靜脈回流、減輕腫脹、防止下肢深靜脈血栓形成、減少周圍組織粘連、增加周圍肌肉群的力量、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負(fù)重能力、縮短康復(fù)時(shí)間、提高肢體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量、降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率有著非常重要的作用[11]。但同時(shí)術(shù)后注意不盤腿、不側(cè)臥,早期不負(fù)重行走,原則上早活動(dòng),晚負(fù)重。

3.3.3 靜脈穿刺的注意事項(xiàng) 盡量避免下肢血管穿刺,尤其是左下肢的血管,盡量1次穿刺成功,避免在同一部位反復(fù)穿刺,對(duì)刺激性強(qiáng)或高滲的藥物,如甘露醇、七葉皂甙鈉針等,須注意保護(hù)血管,維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性。

3.3.4 機(jī)械預(yù)防 術(shù)畢立即用彈力繃帶從患側(cè)的下肢足背開始至患者髖部行加壓包扎或穿彈力襪,穿長腿彈力襪在骨科手術(shù)中可減少手術(shù)部位的壓力及腓腸肌靜脈血栓的發(fā)生率?；贾纬锌谝鞴芎笫褂每諝鈮毫x,間斷氣囊壓迫(IPC)能有效地降低DVT的發(fā)生率及提高治愈率。其作用機(jī)制是阻止深靜脈擴(kuò)張,保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷,并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用。使用空氣壓力儀能預(yù)防DVT的另一個(gè)機(jī)制是增加纖溶系統(tǒng)的活性,下肢周期性充氣能引起血流動(dòng)力學(xué)改變。增加纖溶活性,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[12-14]。

3.3.5 藥物預(yù)防 術(shù)后低分子右旋糖酐 500ml或復(fù)方丹參注射液 20ml靜脈輸入[15],或腹壁皮下注射低分子肝素鈣每日 1次,持續(xù) 7 d,具有加強(qiáng)抗凝、預(yù)防 DVT發(fā)生的作用。低分子肝素在抑制血栓形成的同時(shí)很少影響凝血功能[16]。

4 DVT的觀察

4.1 嚴(yán)密觀察病情變化

嚴(yán)格交接班,每班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,經(jīng)常檢查患者的體位及肢體血液循環(huán)情況。觀察患肢有無腫脹、青紫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等血循環(huán)障礙的表現(xiàn)。每天晨、晚間護(hù)理時(shí)各做1次小腿腓腸肌捫診試驗(yàn),如有壓痛提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)處理。

4.2 DVT的癥狀觀察

大部分 DVT發(fā)生于術(shù)后 1～24 d,以前 4 d為多,先發(fā)生在小腿靜脈叢,逐漸向上發(fā)展。下肢深靜脈血栓可分為遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈血栓形成)和近端 DVT(包括胭靜脈、股靜脈和髂靜脈)。遠(yuǎn)端 DVT癥狀多隱匿,患者可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感,在急性期主要表現(xiàn)為患肢膝關(guān)節(jié)以下腫脹、脹痛、膚色改變等。體檢見患肢前后位壓迫時(shí)疼痛增加,且常見于腓腸肌(Luke征);屈膝、足關(guān)節(jié)背屈、腓腸部位按壓疼痛(Homm征);雙下肢同一部位周徑差往往大于 1 cm以上[17]。急性近端DVT可出現(xiàn)高熱,下肢明顯疼痛、腫脹,皮下靜脈擴(kuò)張和皮下瘀點(diǎn)。如股靜脈有時(shí)可捫及靜脈內(nèi)的條索狀血栓,導(dǎo)致下肢靜脈回流嚴(yán)重受限、伴動(dòng)脈痙攣,出現(xiàn)患肢劇痛、嚴(yán)重腫脹、蒼白或發(fā)紺。許多 DVT患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)和客觀證據(jù),約 64%的初發(fā)病人沒有臨床癥狀。所以DVT的早期診斷仍需遵循病史―體檢―輔助檢查的程序[18]。因此,護(hù)理人員應(yīng)重視患者主訴。注意觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛。同時(shí)還可結(jié)合輔助檢查,如多普勒超聲檢查、放射性核素、靜脈造影等檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。其中,彩色多普勒超聲檢查作為一種無創(chuàng)檢查,對(duì)診斷下肢深靜脈血栓病變,在當(dāng)前屬首選和十分有效的檢查方法,即可迅速確診又可判斷預(yù)后和隨訪,對(duì)臨床有很大的使用價(jià)值[19]。

4.3 DVT并發(fā)癥的觀察

肺栓塞是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因,約占死亡病例的 50%,致命性肺栓塞的發(fā)生率為 1.8% ～3.4%。發(fā)生時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后 2～3周[1]。因此,觀察肺栓塞癥狀是一項(xiàng)重要的護(hù)理內(nèi)容。肺栓塞的臨床表現(xiàn)為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等,聽診可聞及肺部啰音,嚴(yán)重者休克。護(hù)士應(yīng)立即給予高濃度氧氣吸人,報(bào)告醫(yī)師處理并囑絕對(duì)臥床休息,禁止按摩、擠壓患肢,保持大便通暢,避免屏氣等使靜脈壓增高的因素,以防血栓脫落[20]。

4.4 藥物副作用的觀察

抗凝治療期間應(yīng)監(jiān)測患者血常規(guī)、出凝血時(shí)間等,注意觀察有無繼發(fā)性出血,如皮膚、黏膜的出血點(diǎn),牙齦出血,鼻衄,傷口、關(guān)節(jié)出血等。如有上述癥狀應(yīng)通知醫(yī)師予以處理。

5 DVT的護(hù)理

5.1 情志護(hù)理

手術(shù)本身對(duì)患者就有很大的心理壓力,加之并發(fā)癥的發(fā)生,絕大多數(shù)患者易發(fā)生憂慮的不良情緒。所以,護(hù)理人員應(yīng)耐心地向患者解釋清楚,告知患者及家屬配合的要點(diǎn)和注意事項(xiàng),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.2 體位護(hù)理

下肢深靜脈栓塞的患者,需臥床休息 10～14 d,抬高患肢30°,減少水腫對(duì)靜脈的壓迫。床上活動(dòng)時(shí)避免用力或動(dòng)作過大,禁止按摩,以免血栓脫落引起肺栓塞。

5.3 疼痛護(hù)理

由于血栓引起靜脈壁炎癥和上游靜脈的急劇擴(kuò)張,故靜脈血栓形成常伴有反射性疼痛[21]。應(yīng)注意觀察患者疼痛的部位、程度和游走方向,觸摸相關(guān)動(dòng)脈搏動(dòng)情況。注意測量患側(cè)肢體的周徑以判斷治療效果。

5.4 溶栓護(hù)理

溶栓治療期間,加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測,注意有無出血傾向,如鼻腔、牙齦、皮下有無異常出血,有無血尿等,可為調(diào)整或減少溶栓藥量提供依據(jù)。加強(qiáng)輸液通路的管理,盡量采用上肢輸液,避免同一部位反復(fù)穿刺造成血管壁損傷。

5.5 皮膚護(hù)理

皮膚溫度可反映末梢循環(huán)的情況,靜脈栓塞時(shí)患者組織缺血缺氧,皮膚溫度逐漸由暖變冷;以肢端為重,并出現(xiàn)青紫斑花。此時(shí)應(yīng)采取保暖措施,主要采用室溫保暖,使溫度保持在 20～22℃,受累側(cè)肢體濕熱敷,溫度 38～40℃,以緩解血管痙攣,有利于側(cè)支循環(huán)建立,起到減輕疼痛和促進(jìn)炎癥吸收的效果。

5.6 飲食護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行健康教育,囑其進(jìn)食低脂肪、富含纖維素的食物,忌辛辣、油、膩、葷、腥食物,忌煙酒及高膽固醇的食物,以防血脂偏高增加血液黏稠度。保持大便通暢,以防用力排便引起腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。

5.7 中藥護(hù)理

將芒硝 1 000 g、冰片 5 g裝入棉布袋內(nèi),包裹患肢,待藥物變硬、潮濕后取下,一般每日更換 1次,可達(dá)到清熱利濕、消腫止痛的作用[22]。

5.8 健康教育

增強(qiáng)患者的自我預(yù)防意識(shí),如用軟毛的牙刷刷牙,延長按壓穿刺部位的時(shí)間等,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。并加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教,指導(dǎo)翻身,鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng);避免用過緊的腰帶,勸其穿寬松的患者服;吸煙者要?jiǎng)駥?dǎo)其戒煙,以防煙中尼古丁刺激靜脈收縮,影響血液循環(huán);提高患者及家屬對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓的認(rèn)識(shí),使患者積極主動(dòng)參與并配合術(shù)后的功能鍛煉;并積極治療老年各系統(tǒng)合并癥,如糖尿病、腸道炎癥性病變、惡性腫瘤等,可以刺激或激活凝血因子,也可釋放許多組織因子進(jìn)入血液,引起高凝[23]。

5.9 肺栓塞

肺栓塞可以是無癥狀的,一般無生命危險(xiǎn);當(dāng)肺循環(huán)阻塞達(dá) 50%以上時(shí),即可發(fā)生低血壓、暈厥、心功能衰竭等癥狀;當(dāng)病情兇猛時(shí),患者常在短時(shí)間內(nèi)呼吸、循環(huán)衰竭,搶救治療應(yīng)迅速及時(shí),以解除肺血管痙攣及呼吸困難[24]。護(hù)士應(yīng)立即給予患者高濃度氧氣吸入來糾正低氧血癥,并使患者采取頭低腳高左側(cè)臥位;立即通知醫(yī)師并準(zhǔn)備搶救器械和藥物,協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者施行氣管插管或機(jī)械通氣,必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓,使巨大的肺動(dòng)脈內(nèi)血栓破碎并向遠(yuǎn)端移動(dòng)[25];建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予搶救藥物;搶救過程中,盡量安慰患者,減輕患者的恐懼,使其配合搶救和治療,待病情穩(wěn)定后,配合醫(yī)師進(jìn)行下一步治療。

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