湯其英

在腫瘤化療過程中,使用對血管內(nèi)膜刺激性較大的藥物做靜脈注射時,?？梢痨o脈炎或栓塞性靜脈炎,化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏到靜脈外,可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥,表現(xiàn)為輕度紅斑、局部疼痛、腫脹、組織壞死,嚴重者甚至經(jīng)久不愈,潰瘍可深及肌腱、關(guān)節(jié)[1]。保護靜脈和預(yù)防藥物外滲是一個難題,一般主張從中心靜脈給藥,但腫瘤患者治療周期長、費用高、預(yù)后差,大部分患者經(jīng)濟條件不允許。近年來,我院在化療過程中采用淺靜脈留置針非留置應(yīng)用,取得滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年 1～12月 ,我科為 346例患者應(yīng)用淺靜脈留置針非留置方法實施化療,其中男 205例,女 141例。年齡 39～83歲。食管癌 126例,惡性淋巴瘤 28例,肺癌 62例,鼻咽癌 28例,胃癌 40例,乳腺癌 12例,腸癌 50例。化療藥物:紫杉醇類 104例,多西他賽 32例,阿霉素 44例,長春瑞濱 10例,吉西他濱 44例,長春新堿 16例,環(huán)磷酰胺 16例,奧沙利鉑 80例 。

1.2 方法

淺靜脈留置針選擇美國 B-D公司生產(chǎn)的由viaon材料制成的第四代封閉式單翼靜脈留置針,常用型號 24 G,針長19mm,黃色標志,敷貼選擇江西生產(chǎn)規(guī)格為 9 cm×6 cm的 3 L無菌透明敷貼,另備常規(guī)輸液用物。使用前向患者說明應(yīng)用淺靜脈留置針的優(yōu)點和必要性,征得患者及家屬同意后,由操作熟練的護士執(zhí)行。一般選擇上肢粗、直、彈性及充盈性較好的靜脈,避開關(guān)節(jié)、韌帶、靜脈瓣部位,穿刺前檢查輸液裝置及靜脈留置針質(zhì)量,并旋轉(zhuǎn)針芯 360°,防止粘連不易分離,皮膚消毒面積 8 cm×8 cm,并消毒 2次,穿刺進針角度為 30°,見回血后,變角度為 5°～10°,再進針 1～2 cm。穿刺成功后,緩慢退出針芯,貼上透明敷貼,妥善固定,并在穿刺點上方沿靜脈走向外涂地塞米松軟膏保護靜脈,確保輸液通暢后,接化療藥物。輸液結(jié)束后拔針。

2 結(jié) 果

1例患者在推注長春瑞濱過程中,局部脹痛,回抽有回血,立即停止輸液,拔除留置針,予利多卡因 100mg+地塞米松 5mg局部封閉,并涂地塞米松軟膏,1周后患者穿刺局部出現(xiàn)水泡,約 2 cm×2 cm,經(jīng)進一步處理,3周后痊愈 ;1例在輸入紫杉醇 100m l時,發(fā)生局部腫脹,范圍約 1 cm×2 cm,立即拔除留置針,局部封閉,硫酸鎂濕敷,次日腫脹消失,局部皮膚無異常;5例患者在化療藥物輸注結(jié)束后,輸其他藥物時發(fā)生腫脹,拔除留置針后,局部硫酸鎂濕敷,未發(fā)生并發(fā)癥;另有19例患者發(fā)生程度不等的靜脈炎。

3 護 理

3.1 掌握穿刺技巧

腫瘤患者多為老年患者,皮膚松弛,其血管脆性大,皮下脂肪薄,血管移動范圍大,操作時需繃緊皮膚,固定血管,盡可能一次穿刺成功,避免重復(fù)穿刺損傷血管壁引起化療藥物外滲。如果穿刺失敗,應(yīng)另選靜脈,重新穿刺。

3.2 妥善固定

穿刺成功后,予 3L無菌透明敷貼定固,注意保持貼透明敷貼的局部皮膚清潔、干燥,貼膜平整,頭皮針與留置針相連處以膠布固定,防止脫落,安置好患者的體位,盡量使患者舒適。

3.3 加強巡視

化療過程中,注意觀察患者的全身情況及局部反應(yīng),15 min巡視1次,在開始輸注化療藥物前及化療藥物輸注過程中,護士應(yīng)采取放低輸液瓶的方法檢查有無回血,確保留置針在血管內(nèi),避免擠壓輸液管察看回血,人為導(dǎo)致輸液滲漏[2],發(fā)現(xiàn)異常,及時處理,并注意觀察有無后續(xù)反應(yīng)發(fā)生 。

3.4 特殊藥物外滲處理

奧沙利鉑化療期間如藥物外滲,不得按常規(guī)冰敷,應(yīng)局部用利多卡因 +地塞米松封閉,防止誘發(fā)和加重神經(jīng)中毒癥狀。

3.5 拔針技巧

輸液結(jié)束時,采取順穿刺進針角度中速拔針法,可明顯減少拔針后的疼痛、出血、皮下滲血、靜脈硬化情況,減輕患者的疼痛,保護患者血管[3]。

4 討 論

靜脈留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品,材料柔軟,不易對留置血管內(nèi)膜造成損傷,不易發(fā)生液體外滲的情況,具有操作簡單、使用方便、減少反復(fù)穿刺的優(yōu)點,在臨床上應(yīng)用廣泛。靜脈留置針非留置應(yīng)用,可起到減輕患者化療期間的心理壓力、提高生活質(zhì)量、降低化療藥物滲漏和靜脈炎發(fā)生率的作用。陶彤等[4]報道常規(guī)使用頭皮針組患者的化療藥物滲漏和靜脈炎的發(fā)生率分別達到 25.75%和 33.33%,而使用留置針組其發(fā)生率僅為 2.98%和 4.47%。從理論上講,不宜由同一靜脈連續(xù)輸注刺激性強的化療藥物。現(xiàn)在許多化療方案多為單次間歇用藥,為靜脈留置針的非留置應(yīng)用提供了可能。有些需要水化的患者輸液量大,輸液時間長,患者輸液肢體長時間制動時,不僅疲勞 ,也不易執(zhí)行。如果化療期間患者發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),且患者在進食、如廁時的體位變換,都增加了制動的難度。以往用普通頭皮針極易發(fā)生藥物外滲,應(yīng)用留置針以后患者可以小范圍活動,提高了患者的舒適度。

過去常用的中心靜脈給藥方法不僅所需費用高,而且深靜脈置管和PICC置管有一定的技術(shù)難度和風(fēng)險,手術(shù)和放療可造成局部解剖結(jié)構(gòu)改變。乳腺癌的發(fā)生與肥胖相關(guān),肥胖患者的靜脈暴露與充盈不理想,又只能在健側(cè)肢體穿刺,這些都給穿刺帶來困難,而后續(xù)的導(dǎo)管維護和護理也需要一定的技術(shù)水平及人力 、物力的支持?；熼g期患者需帶管出院,2次/周的院外導(dǎo)管維護是目前令護士擔(dān)憂和患者困擾的問題[5],更存在安全隱患。維護過程中常見問題有機械性靜脈炎、局部穿刺處出血、導(dǎo)管堵塞、細菌感染、肺尖損傷造成氣胸等[6]。中心靜脈置管并發(fā)癥有感染、栓子形成和脫落、臟器移位和異位輸液 4個方面,尤其是腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài),帶管期間活動減少是導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生的主要原因。同時長期置管易造成導(dǎo)管末端纖維形成,加重血栓形成,其發(fā)生率占置管總數(shù)的 20%～70%。腫瘤患者免疫功能低下,抵抗力差,極易發(fā)生院內(nèi)感染,放、化療后發(fā)生的骨髓抑制、肝臟毒性等使機體抵抗力進一步下降,增加了導(dǎo)管性敗血癥的發(fā)生幾率[7]。腫瘤患者由于疾病本身以及放療、化療,常出現(xiàn)出、凝血功能障礙及肝功能損害,常規(guī)使用肝素封管,存在一定隱患,肝素抑制血小板聚集,易引起出血,劑量也不易掌握,長期帶管也給患者生活帶來不便,影響患者生活質(zhì)量,許多患者不易接受。

精密藥液過濾器能有效減少化療藥物對血管的刺激[8],靜脈留置針價格便宜 ,僅 10多元 1根,加上透明敷貼、地塞米松軟膏、精密藥液過濾器,單次用藥不足 40元,但用藥的安全性大大提高,患者易于接受,非留置應(yīng)用不需封管,無須換藥,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,減輕了護士的工作量和工作壓力 ,更重要的是很好地保護了靜脈,為完成后續(xù)的化療計劃打下良好的基礎(chǔ)。

[1] 張惠蘭,陳榮秀主編.腫瘤護理學(xué)[M].天津 :天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:173.

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[4] 陶 彤,李文玲,吳愛娟.靜脈留置針在化療患者的非留置應(yīng)用研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志 (護理版 ),2007,3(5):45-46.

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[8] 單珍珠,周留勇,尤建良.精密藥液過濾器用于臨床輸液 300例療效觀察[J].中國實用護理雜志,2005,21(8A):38-39.