楊惠清 李杰 李云霞

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京210002)

顱內血管網(wǎng)織細胞瘤占腦腫瘤1.5%～2%[1],多位于幕下小腦半球,該腫瘤屬良性,經(jīng)手術治療可治愈。但顱后窩及高位頸髓多發(fā)血管網(wǎng)織細胞瘤較罕見,手術處理難度大,術后并發(fā)癥多。我科采用拐棍型切口成功治療1例多發(fā)(小腦2枚、延髓1枚、高位頸髓3枚)血管網(wǎng)織細胞瘤患者?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者女性,25歲,因頭暈頭痛、嘔吐1月加重1周入院。入院查體:意識清楚,雙側瞳孔光反應靈敏,四肢活動無障礙,行走不穩(wěn),左側肢體感覺減退,閉目難立征陽性,直線行走不穩(wěn)。頭顱CT示左側小腦半球低密度影,大小約5 cm×3 cm。頭顱MRI示左側橋小腦角見直徑約1.8 cm異常信號。上頸髓段多發(fā)異常信號影。診斷:左小腦、延髓、頸髓多發(fā)血管母細胞瘤,2008年10月15日在全麻下采用拐棍型切口行多發(fā)血管網(wǎng)織細胞瘤全切除+椎管成形術+顱骨成形術,術中發(fā)現(xiàn)小腦2枚、延髓1枚、頸髓3枚(C2、C3、C5各1枚)血管網(wǎng)織細胞瘤。術后嚴密觀察呼吸功能,積極抗感染、脫水、止血、大劑量激素沖擊療法、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,患者術后早期恢復良好,無呼吸功能障礙,無肢體癱瘓。術后第9天,后枕部傷口局部出現(xiàn)少量皮下積液,合并少量腦脊液漏,立即在局麻下行腰穿持續(xù)引流,并配合抗感染治療。腰穿持續(xù)引流6 d后好轉,拔除管道,復查頭顱MRI示腫瘤徹底切除,康復出院。隨訪2月,患者已恢復正常工作。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 加強病情觀察 術前重視患者的主訴。顱后窩血管網(wǎng)織細胞瘤多有頭痛、頭暈、嘔吐等顱高壓癥狀[1],術前密切觀察頭痛的性質和規(guī)律,必要時遵醫(yī)囑給予脫水劑。該患者顱高壓癥狀不明顯,但術前左側肢體感覺減退,考慮與頸髓腫瘤壓迫有關,密切觀察并記錄其進展程度。

2.1.2 完善術前檢查 術前行血、尿、便常規(guī)、心電圖、肝腎功能、疑血功能等檢查,術前一日抽血查血型、配血交叉,術區(qū)備頭頸部皮膚、洗澡、更衣,術前禁食10 h,禁水6 h。術前一日行常規(guī)術前健康教育,并做青霉素皮膚過敏試驗。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察意識、瞳孔,加強呼吸功能監(jiān)測 延髓血管網(wǎng)織細胞瘤切除后,由于手術牽拉、水腫、缺血等,對呼吸中樞有不同程度的影響。手術后除意識、瞳孔觀察外,呼吸功能的監(jiān)測觀察是至關重要的,表現(xiàn)為呼吸的變淺變慢,甚至呼吸停止,一旦發(fā)生應立即給予氣管插管,呼吸機輔助呼吸,保持呼吸道通暢。本例患者由于腫瘤多發(fā)并累及延髓和頸髓,呼吸功能監(jiān)測更顯重要。該患者術后即意識轉清醒,帶氣管插管回ICU,護士了解手術過程后,立即動態(tài)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血氣分析等各項指標,術后24 h內每15 min觀察并記錄1次意識、瞳孔、呼吸的頻率、節(jié)律、血氧飽和度及生命體征,每2 h護士給予翻身后詢問患者的主觀感受,并定時給予氣管內吸痰,調整氧流量,4 L/min,確保血氧飽和度保持在98%～100%,并嚴格交接班,48 h后患者呼吸的頻率、節(jié)律等各項指標正常,隨即拔除氣管插管繼續(xù)觀察。

2.2.2 預防肢體癱瘓 由于本手術涉及高位頸髓(C2、C3、C5),肢體癱瘓是該患者術后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥之一[1],術后帶氣管插管后回ICU,患者四肢肌力呈Ⅳ級,術前左側肢體感覺減退主訴已消失,術后第3天主訴左手手指有麻木感,考慮與頸髓多發(fā)血管母細胞瘤術中脊髓損傷有關[2],立即遵醫(yī)囑給予大劑量的激素沖擊治療,給予甲基強的松龍1 500 mg加NS 250 ml靜脈泵入,調整輸液泵滴速11 ml/h,24 h維持持續(xù)2 d,效果滿意。

2.2.3 手術切口的護理 顱后窩手術術后易導致腦脊液的滲漏,術后切口敷料和引流管的觀察是重點。謹防術后腦脊液漏導致顱內感染?；颊咭淮问中g切口較長,從顱后窩延伸至頸髓段,呈拐棍型,顱后窩術后常規(guī)放置硬膜外引流管2 d,期間嚴密觀察引流液的顏色、性質和量,并給予詳細記錄。該患者術后第9天出現(xiàn)枕部少量皮下積液,合并少量的腦脊液漏,且體溫波動在37.8～38.3℃,為排除是否存在感染,立即在局麻下行腰椎穿刺術,留取腦脊液檢查示白細胞正常,立即給予無菌骨科墊覆蓋并匯報醫(yī)師,給予傷口無菌換藥后加壓包扎,并在局麻下行腰椎穿刺持續(xù)引流術,腦脊液呈淡黃色,每日引流量約200 ml左右,持續(xù)6日患者癥狀消失拔管。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 呼吸道感染 呼吸道感染是延髓腫瘤術后導致死亡的主要原因之一,因腫瘤位于延髓、小腦,術中分離腫瘤易導致有不同程度的后組顱神經(jīng)受損癥狀[1]。表現(xiàn)為咳嗽及吞咽反射減弱或消失,易致痰液墜積引起感染。護理過程中注意觀察呼吸的頻率和節(jié)律,保持呼吸道通暢,及時吸除痰液,必要時給予霧化吸入。本例患者未發(fā)生呼吸道感染。

2.3.2 消化道出血 引起消化道出血的原因有:手術時間過長、顱內壓增高致迷走神經(jīng)興奮性增高、大量糖皮質激素應用等,應激性引起胃黏膜糜爛潰瘍出血[2]。表現(xiàn)為消化道出血,自胃管回抽出大量的咖啡樣液體,患者皮膚蒼白、血壓下降、解柏油樣便等,臨床以預防為主。本例患者術后預防性使用胃黏膜保護劑,靜滴潘托拉唑40 mg,每日2次,連續(xù)使用6 d,并早期給予進食并觀察進食情況,未發(fā)生消化道出血。

3 小結

延髓和小腦血管網(wǎng)織細胞瘤手術難度較大,術后并發(fā)癥多且復雜,再加之并發(fā)頸髓多發(fā)腫瘤,術后如何保持有效的呼吸功能和肢體功能,避免呼吸障礙和肢體癱瘓的發(fā)生,是本次手術后護理的最大難點。本例患者手術成功,術后給予嚴密的呼吸功能監(jiān)護和周到的病情觀察,后期雖有少量的皮下積液和腦脊液傷口漏,但經(jīng)及時對癥處理后好轉。護理過程中觀察細致,措施到位,取得較為滿意的效果。

[1] 王忠誠,主編.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社, 1998:566.