全清霞 陳細秀 張其霞 方少翔 伊麗莎

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)

支架置入術(shù)治療氣管切開并發(fā)肉芽組織增生的護理

全清霞 陳細秀 張其霞 方少翔 伊麗莎

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)

支架置入術(shù) 氣管切開 肉芽增生 護理

肉芽組織增生是氣管切開術(shù)后的后期并發(fā)癥,它可導致出血、更換套管困難、延期除管和影響氣管切開的功效,嚴重肉芽阻塞可導致患者致死[1]。氣道內(nèi)支架置入術(shù)是治療肉芽增生致氣道狹窄的一種新的治療技術(shù),能即刻緩解氣道狹窄的程度和改善患者的生活質(zhì)量。2002年1月～2009年6月,我院在DSA監(jiān)視和纖維支氣管鏡引導下放置氣道內(nèi)支架,治療因氣管切開并發(fā)肉芽組織增生造成的氣管狹窄,取得了良好的近期效果。現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2002年1月～2009年6月共行支架置入術(shù)治療氣管切開并發(fā)肉芽組織增生患者8例,均為男性,年齡56.5±16.9歲。原發(fā)病中肺部感染2例,多發(fā)性軟骨炎1例,氣道燒傷1例,腦外傷3例,腦出血1例;神志清醒5例,昏迷 2例;氣管切開術(shù)后1～12個月,皆使用或使用過呼吸機。氣管套管類型:一次性套管5例,金屬套管3例。臨床主要表現(xiàn):呼吸困難5例,氣管內(nèi)血性分泌物2例,貧血1例。肉芽部位:均為氣管套管下端。

1.2 方法與結(jié)果 8例患者均使用由南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司生產(chǎn)的MTNNiTi型記憶合金氣管支架。根據(jù)氣管直徑和狹窄長度選擇合適的支架,在DSA監(jiān)視和纖支鏡引導下置入支架。8例患者皆行一次性治療,臨床癥狀改善,術(shù)后氣道較前明顯通暢,氣管內(nèi)血性分泌物消失;5例呼吸困難者,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度97%以上,貧血者一周后漸恢復正常。7例患者原發(fā)病治愈、拔管、氣管瘺管愈合,1例患者至今仍帶管未再復發(fā),臨床效果滿意。

1.3 原因分析 一般認為,氣管內(nèi)肉芽組織形成的機制是個體疤痕體質(zhì)[2];氣管切開術(shù)術(shù)中損傷,開放氣道中氧含量充足適于肉芽生長;反復吸痰對氣管黏膜的機械損傷,致氣管黏膜血供減少及營養(yǎng)缺乏,黏膜潰爛;氣管套管大小有關(guān),過粗或過長的套管將產(chǎn)生過多的摩擦。目前流行的一次性套管多粗大,其弧度呈直角,套管遠端較易摩擦氣管前壁;特殊體質(zhì),糖尿病患者創(chuàng)面細菌過分生長導致大量肉芽組織形成。

2 護理

2.1 判斷人工氣道的效能,及時發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)增生的肉芽組織 在進行吸痰操作時,如果氣切套管下端有阻力,吸痰管不易插入則提示氣道有阻塞,可能為黏度較高的痰液或痰痂,也可能是充氣的套囊滑脫至氣管導管的末端。在排除以上原因后若仍有阻力感時,應(yīng)考慮在氣管內(nèi)切口附近有肉芽組織增生,此類患者往往有明顯的呼吸困難并伴有血氧飽和度下降,應(yīng)立即通知醫(yī)生予以確診。

2.2 術(shù)前準備 白細胞計數(shù)和出凝血指標,胸部攝片,肺功能檢查及CT、纖維支氣管鏡檢查。向清醒患者作必要的介紹,說明置管目的及配合要領(lǐng),講解支架的性能、基本操作過程,解除其緊張心理。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 支架置入術(shù)后并發(fā)癥的預防及護理 (1)內(nèi)支架移位:及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)支架移位對維持患者生命至關(guān)重要。主要由于用力咳嗽或在氣管插管時發(fā)生,另外可能是支架型號偏小而不能牢固固定于適當部位。內(nèi)支架移位后患者常出現(xiàn)咳嗽、氣急加重、血氧飽和度下降、呼吸機窒息報警、經(jīng)氣管切開處吸痰時吸痰管插入不順利甚至不能插入等,經(jīng)X線胸片、纖維支氣管鏡可以及時診斷。本組有1例患者在支架置入術(shù)后3 d,患者劇烈咳嗽后出現(xiàn)呼吸困難,血氧飽和度下降,立即予人工呼吸氣囊加壓給氧同時安慰患者解除恐懼心理,并通知醫(yī)生,經(jīng)床邊X線胸片檢查,確診為支架移位。在纖維支氣管鏡引導下取出移位支架,重新置入合適支架。支架移位如及時發(fā)現(xiàn)并及時取出,一般不會危及生命。這就要求護理人員在每次吸痰時注意觀察患者是否出現(xiàn)上述情況,若出現(xiàn)應(yīng)及時處理,以挽救患者生命。此外,吸痰時手法要得當,吸痰管在插入氣管內(nèi)一定深度(約15 cm)后旋轉(zhuǎn),并緩慢退出,在痰液較多處稍作停留,每次抽吸時間不應(yīng)該超過15 s。避免在支架臂位置反復上下提拉,防止負壓對支架擴張部位的刺激引起損傷移位;(2)阻塞:1)復發(fā)性阻塞:由支架腔內(nèi)肉芽組織生長引起,有致命的危險。如患者有新的氣管阻塞癥狀,纖維支氣管鏡可及時作出診斷。增生的組織通過支架網(wǎng)眼向支架腔內(nèi)生長,形成新的氣道狹窄,尤其是在繼發(fā)感染的情況下更易形成肉芽。因此,術(shù)后應(yīng)加強病情觀察,特別是觀察體溫、呼吸的變化,咳嗽咳痰情況,有無痰中帶血及呼吸困難。本組有1例患者出現(xiàn)支架腔內(nèi)肉芽組織生長,在纖支鏡下行微波燒灼處理后好轉(zhuǎn);2)分泌物阻塞:由支架壁破壞了氣管壁的排痰功能而引起,因此,術(shù)后給予定時翻身、扣背、吸痰至關(guān)重要。患者痰液黏稠不易吸出時,予以生理鹽水10 ml加沐舒坦15 mg霧化吸入2次/d,以保持氣道分泌物相對潮濕并稀釋,使痰液容易吸出,必要時經(jīng)纖維支氣管鏡吸出較稠分泌物以保持呼吸道通暢。本組無1例發(fā)生分泌物阻塞現(xiàn)象;(3)出血:是用支架治療氣道狹窄的致命性并發(fā)癥,多發(fā)生于支架置入后2周～10月左右,系支架侵蝕臨近的大血管并導致其穿孔或破裂所致,表現(xiàn)為突發(fā)的致命性大咯血,在幾分鐘內(nèi)或更短暫的時間內(nèi)死亡[3]。術(shù)后需嚴密觀察有無咯血,少量咯血(出血量＜100 ml/d)[4]一般不需處理,多數(shù)24 h內(nèi)出血可停止。如持續(xù)咯血應(yīng)觀察咯血的時間、次數(shù)、量、顏色,并注意有無面色蒼白、呼吸困難、大汗、手指發(fā)紺等癥狀。如出現(xiàn)大咯血,(出血量＞500 ml/d)[4]應(yīng)立即配合醫(yī)生進行搶救,搶救的關(guān)鍵是有效止血和保持呼吸道通暢,立即輸血、輸液,抗休克同時做好術(shù)前準備,行手術(shù)止血。本組無1例發(fā)生出血;(4)刺激性咳嗽為常見的并發(fā)癥,一般數(shù)天可自愈,必要時可用鎮(zhèn)咳劑。本組1例機械通氣患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁刺激性咳嗽,并見呼吸道分泌物為鮮紅色血性液,通知醫(yī)生予異丙酚鎮(zhèn)靜后咳嗽明顯減少,24 h后血性分泌物消失;(5)感染:介入手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù),但作為一種侵入性治療,支架仍是一種異物,從支架內(nèi)外刷取分泌物培養(yǎng)可見多種致病菌,因此仍需要一定量的抗生素預防感染,并追蹤患者體溫及血常規(guī)的變化。吸痰時應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物,再吸氣管內(nèi)的分泌物,之后放松氣囊再吸深部痰液,以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染。吸痰過程中要觀察患者的生命體征、面色、痰液的量、性質(zhì)和顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.3.2 術(shù)后定期復查 術(shù)后1,3,6,12個月定期復查X線胸片,手術(shù)6個月后,每6個月需復查纖維支氣管鏡。

2.3.3 一般護理 (1)支架置入術(shù)后應(yīng)給予講解臥床休息的必要性,取半臥位或平臥位。支架擴張到理想程度需1周,完全膨脹需要48 h。為保證支架擴張到理想直徑,防止支架移位、變形、脫落,術(shù)后病人需絕對臥床48 h,禁飲食水2 h,囑患者近3 d內(nèi)忌進食冰冷食品,以免支架遇冷收縮發(fā)生移位。留置胃管者保持鼻飼管通暢,加強營養(yǎng),促進傷口愈合,給予能全力或勻漿奶瑞素、百普力等營養(yǎng)素。1周內(nèi)避免劇烈活動、咳嗽、咳痰及用力深吸氣、深呼氣,以免支架隨呼吸上下移動;(2)保持室內(nèi)空氣清新,室內(nèi)空氣消毒每天3次。應(yīng)用空氣濕化器,保持室內(nèi)空氣濕度60%～80%,室溫22～24℃。呼吸機氣路管道每周更換消毒,以防吸入性污染,及時清除吸氣道的冷凝水,以防倒流;(3)保持尿管通暢,保證患者攝水量在2 000～2 500 ml/d,以產(chǎn)生自然沖洗尿道的作用,減少尿路感染。

3 討論

本組患者繼發(fā)于氣管切開術(shù)后,狹窄部位為氣管切開套管下端,分析狹窄原因與氣管套管下端組織受到摩擦、刺激后纖維結(jié)締組織增生所致,也與患者本身的瘢痕體質(zhì)有關(guān)。此種病例非常少見,值得重視。纖維支氣管鏡下安放氣管支架是一種安全有效的治療氣道狹窄的方法。當氣管內(nèi)肉芽增生導致氣道狹窄時,可在氣管鏡下置入支架壓迫周圍肉芽,使肉芽組織未完全阻塞氣道的梗阻癥狀迅速緩解。使用此方法的前提條件是氣管狹窄處有足夠的空間可鑲?cè)胫Ъ懿⑹怪Ъ艽蜷_。當患者因氣道狹窄,引起窒息,危及生命時,支架置入作為一種搶救措施可延長患者的生命。安放支架過程中風險極高,術(shù)前準備充分,術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征,操作穩(wěn)、準、快均是支架安放成功的重要因素,術(shù)后進行的精心護理同樣起著至關(guān)重要的作用。

[1]閏燕,鄭溶華.定期更換氣管套管防止肉芽組織形成[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,2003,27(5):306.

[2]孟祥恩,胡惠軍.三例氣管切開術(shù)后氣管內(nèi)肉芽組織增生的處置及預防[J].中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志,2007,14(6):342.

[3]李娟.氣道內(nèi)支架置入治療嚴重氣道狹窄的護理[J].護理與康復,2006,5(3):200-201.

[4]蔡柏薔.呼吸病學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005:140-142.

Stenting Tracheotomy Granuloma hyperplasia Nursing

全清霞(1978-),女,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)03-0243-02

2009-09-22)