易 波

(涼山州第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 西昌 615000)

經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石29例體會

易 波

(涼山州第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 西昌 615000)

目的探討經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的可行性、適應(yīng)證。方法 對29例經(jīng)膽囊管行膽道探查術(shù)病例進行總結(jié)分析。結(jié)果 本組29例中25例經(jīng)膽囊管行膽道探查術(shù)取得成功，成功率為86%;4例改為經(jīng)膽總管切開行膽道探查、T型管引流動術(shù);29例皆痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 根據(jù)術(shù)中所用纖維膽道鏡鏡身外徑大小及膽囊管經(jīng)擴張后的內(nèi)徑大小，對適合行經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)的肝外膽管結(jié)石病人采用此術(shù)式可減少并發(fā)癥，縮短療程，減輕病員痛苦，效果良好。

膽囊管;膽道探查術(shù);纖維膽道鏡;肝外膽管結(jié)石

膽囊切除、膽道探查術(shù)是肝外膽管結(jié)石病人常采用的術(shù)式。術(shù)中時有發(fā)現(xiàn)部分患者膽囊管明顯擴大，使用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管殘端可進入膽管行膽道探查、取石。我科2003年1月至2009年11月對29例患者施行經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例患者，男性18例，女性11例，年齡28－67歲。所選病例為膽總管擴張、肝外膽管結(jié)石數(shù)量少且較小或疑有結(jié)石者，其中術(shù)前檢查提示有肝外膽管結(jié)石者26例，疑有結(jié)石者3例。膽囊管外徑在4.5－7 mm之間，術(shù)中所使用纖維膽道鏡外徑為5 mm。

1.2 方法 常規(guī)切除膽囊后使膽囊管殘留10 mm左右，仔細游離膽囊管殘端，減小膽囊管進入膽管的角度。用絲線縫合斷端邊緣三針，讓膽囊管殘端處于最佳開放狀態(tài)。用金屬探條涂消毒石蠟油后從小到大擴張膽囊管，亦可用小蚊鉗多方位適當(dāng)用力逐漸擴張，使膽囊管內(nèi)徑擴大到5 mm以上。取消毒過的纖維膽道鏡，左手握工作部，右手持纖維膽道鏡遠端涂少許消毒石蠟油后，從膽囊管殘端緩慢插入膽管內(nèi)進行檢查。先向上觀察肝內(nèi)各級肝管，再向下檢查膽總管。若無結(jié)石則通過Oddi括約肌進入十二指腸腔內(nèi)確定膽道通暢。若有結(jié)石則先用取石網(wǎng)套住結(jié)石從膽囊管拖出，或用纖維膽道鏡遠端將結(jié)石推入十二指腸，再將膽道鏡伸入十二指腸，完成膽道探查。然后于膽囊管殘端距膽管5 mm處結(jié)扎，剪去多余膽囊管殘端，而無需在膽管中置T型管引流，根據(jù)膽囊床止血情況及滲出情況，決定是否于右肝下置血漿管引流。對于小顆粒結(jié)石嵌頓于膽總管下段的病例，若用取石網(wǎng)取石不成功，或用膽道鏡無法將結(jié)石推入十二指腸，則可用直徑小于擴張后的膽囊管內(nèi)徑的刮匙刮出結(jié)石，或松動結(jié)石后再次插入膽道鏡用取石網(wǎng)取出結(jié)石。若結(jié)石嵌頓較緊，不易刮出或松動，則可適當(dāng)用力用刮匙或金屬探條向下推入十二指腸。對于結(jié)石較大者，則先用取石網(wǎng)使結(jié)石破碎，再分別取出或推入十二指腸。

2 結(jié)果

本組29例患者，25例成功完成經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)，成功率為86%。其中22例同時完成了取石術(shù)，3例術(shù)前B超或磁共振胰膽管成像(MRCP)僅提示膽總管擴張，未確定有無結(jié)者。術(shù)中證實膽管內(nèi)并無結(jié)石，而僅行探查術(shù)。4例未能完成經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)。其中1例因膽囊管在插入膽道鏡時撕裂，1例因結(jié)石較大且硬無法經(jīng)膽囊管取出，2例因結(jié)石嵌頓較緊取出困難，遂改為切開膽總管膽道探查取石，并置T型管引流。術(shù)后5－8 d(平均6.2 d)出院。4例帶T型管出院病例術(shù)后3周回院行經(jīng)T型管膽道造影后拔管。29例皆痊愈，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

對肝外膽管結(jié)石患者的治療，常規(guī)的膽道探查術(shù)需切開膽總管，并置T型管引流，結(jié)合纖維膽道鏡術(shù)中、術(shù)后的運用，為許多膽管結(jié)石患者解除了痛苦，恢復(fù)了健康。但置T型管引流后，T形管放置時間一般為2－3周，拔管前應(yīng)經(jīng)T形管膽道造影。對于一般營養(yǎng)狀況差、術(shù)后恢復(fù)慢、曾用過腎上腺皮質(zhì)激素治療者，則需6周或更長一點時間［1］。病員切口愈合后往往要帶管回家休養(yǎng)，行動不便，增加了痛苦，延長了療程。且因置T型管引流引起的一些并發(fā)癥如:膽總管切口縫合不良、T型管早期脫落及拔管過早導(dǎo)致的膽漏、膽汁性腹膜炎，T型管壓迫腸曲可能產(chǎn)生局灶性腸壞死導(dǎo)致的腸漏，縫合膽總管壁時將T型管縫住，導(dǎo)致T型管拔出困難甚至T型管斷裂等時有發(fā)生，給患者帶來額外的創(chuàng)傷，甚至是致命的創(chuàng)傷。因此在確保手術(shù)徹底性的前提下盡量不置T型管引流成為肝膽外科醫(yī)生探索的一個方向。

3.1 經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的可行性 在膽囊切除膽道探查術(shù)中，切除膽囊后膽囊管殘端為探查膽道提供了一個通道。膽囊管細而短，中國人膽囊長約0.62－4.23 cm，橫徑1.0－4.3 mm，膽管造影的橫徑平均為2.8 mm，近膽總管一端的膽囊管內(nèi)壁光滑［2］。部分患者因膽總管下段長期梗阻時，膽囊管可擴大、變短［3］。目前常用的纖維膽道鏡鏡身外徑在2.5－6 mm之間，多配有取石網(wǎng)。根據(jù)各個醫(yī)院所配置的纖維膽道鏡鏡身外徑的大小，術(shù)中選擇膽囊管殘端經(jīng)金屬膽道探條從小到大逐漸擴張后可順利通過纖維膽道鏡鏡身者，配合取石網(wǎng)或小號刮匙，行經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)是可行的。我院的纖維膽道鏡鏡身外徑為5 mm，我們術(shù)中選擇膽囊管外徑大于4.5 mm的29例患者，用金屬探條或小蚊鉗擴張后全部都可插入膽道鏡，其中25例完成了經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)，安全可靠。

3.2 經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證 原則上只要在膽道探查術(shù)中所用纖維膽道鏡鏡身能經(jīng)膽囊管殘端插入膽管者，皆可采用經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)。但對于結(jié)石較大且堅硬無法經(jīng)膽囊管殘端拖出者，不宜采用。對于肝外膽管結(jié)石數(shù)量較多者，經(jīng)膽囊管取石耗時較長，延長了手術(shù)時間，反而加重患者的手術(shù)創(chuàng)傷，不宜采用。對于合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石而術(shù)中不易取盡結(jié)石、需留置T型管便于術(shù)后使用纖維膽道鏡經(jīng)T型管引流竇道取石者，或伴有膽管狹窄、需矯正及置T型管支撐引流者亦不宜采用。因此選擇肝外膽管結(jié)石較小及數(shù)量較少、或疑有結(jié)石、并且不伴有膽管狹窄或肝內(nèi)膽管結(jié)石者行經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)較為適宜。若膽總管下端結(jié)石嵌頓較緊不易取出，最好改為切開膽總管膽道探查取石以縮短操作距離，便于使用刮匙取石或?qū)⒔Y(jié)石推入十二指腸。

3.3 經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的優(yōu)點 與膽總管切開途徑相比，經(jīng)膽囊管途徑的膽道探查與取石對膽管解剖形態(tài)和功能無影響，因為對膽總管無創(chuàng)傷，發(fā)生膽管狹窄的風(fēng)險可能低于膽總管切開術(shù)后［4－5］。經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)避免了因置T型管引起的膽漏、腸漏、T型管拔出困難及斷裂等并發(fā)癥;傷口愈合后治療即結(jié)束，不需帶T型管回家休養(yǎng)，亦不需再次回醫(yī)院行經(jīng)T型管膽道造影及拔出T型管;縮短了療程，減輕了患者痛苦，降低了醫(yī)療費用，對于不確定有膽管結(jié)石者，避免了不切開膽管引起的漏診，又避免了盲目切開膽管對患者的損傷，效果良好，值得推廣。

［1］ 黃志強.腹部外科手術(shù)學(xué)［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002∶840 －846.

［2］ 石景森，王炳煌.膽道外科基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003∶255 －269.

［3］ 黃志強，黎 鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民出版社，2000∶993 －1 008.

［4］ 蔡開琳，王國斌，帥曉明.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(12)∶1 279－1 281.

［5］ Rojas－ortega S，Arizpe－Bravo D，Marin Lopez ER，et al.Transcystic common bile duct exploration in themanagement of patients with choledocholithiasis［J］.JGastrointest Surg，2003，7(4)∶492－496.

R657.4+2

A

1003—6350(2010)09—069—02

易 波(1971—)，男，四川省西昌市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2010－01－05)

·經(jīng)驗交流·