李洪峰，張 磊，白東明

(德州市人民醫(yī)院胸心外科，山東 德州 253000)

創(chuàng)傷性連枷胸合并肺損傷87例臨床診治體會

李洪峰，張 磊，白東明

(德州市人民醫(yī)院胸心外科，山東 德州 253000)

目的總結(jié)胸外傷連枷胸合并肺損傷的臨床特點及治療方法，探討其有效治療措施。方法回顧性分析1995年1月至2008年12月我院收治的87例胸外傷連枷胸合并肺損傷患者的臨床診治資料。結(jié)果 全組治愈81例，死亡6例(占14.5%)，其中2例死于腦外傷，4例死于嚴重肺感染、呼吸衰竭，年齡均超過65歲。結(jié)論 對胸外傷連枷胸合并肺損傷患者的治療，除保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛、有效抗生素的應(yīng)用、治療胸外合并傷以外，更重要的是積極采取措施恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性和治療肺損傷。

肺損傷;連枷胸;胸壁固定

連枷胸是胸部創(chuàng)傷的危急重癥之一，常合并肺損傷，病情復(fù)雜，治療困難，死亡率高，且在治療方法上存在爭議。我院1995年1月至2008年12月共收治胸外傷連枷胸合并肺損傷患者87例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男59例，女28例;年齡21－73歲，平均49歲。受傷原因:交通傷46例，壓砸傷23例，墜落傷18例。肋骨骨折及合并傷:左側(cè)35例，右側(cè)29例，雙側(cè)23例;3－5根骨折26例，6－8根骨析39例，9根以上骨折22例，共中2例為雙側(cè)前肋骨折伴胸骨骨折。全組均合并不同程度的血或/和氣胸及肺損傷。胸外合并傷:腹部損傷31例，頭顱損傷11例，四肢及骨盆骨折27例，其他5例。

1.2 診斷 依據(jù)下列內(nèi)容可確立連枷胸、肺損傷診斷:有明確外傷史;查體胸壁軟化，胸廓見反常運動，“擠壓征”呈陽性;胸部X線片或CT片提示相鄰多根多段肋骨骨折，對應(yīng)肺野內(nèi)可見大小不一、片狀密度增高陰影。

1.3 治療 全組中79例因血氣胸行胸腔閉式引流術(shù)，其中21例行雙側(cè)胸腔引流術(shù);13例因呼吸功能不全行氣管內(nèi)插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸治療;54例行浮動胸壁肋骨外牽引固定術(shù);11例行肋骨切開復(fù)位、肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù);14例行保守治療。全組患者均予吸氧、抗生素、鎮(zhèn)靜止痛、支持等治療及合并傷的相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

全組治愈81例，死亡6例(占14.5%)，其中2例死于腦外傷，4例死于嚴重肺感染、呼吸衰竭，年齡均超過65歲。隨訪51例，隨訪時間6個月至5年，除部分患者感覺傷側(cè)胸壁緊束、麻木不適外，無氣短等呼吸困難癥狀。

3 討論

連枷胸是指胸外傷后相鄰多根多段肋骨骨折處胸壁與其周圍部分失去骨性連接，產(chǎn)生呼吸運動不一致的情況，是一種常見且嚴重的胸部創(chuàng)傷，且常合并肺損傷，發(fā)生率可達89.3%，其早期死亡率僅次于大量血胸，后期死亡率僅次于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)［1］?？偨Y(jié)本組治療經(jīng)驗，除保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜止痛、有效抗生素的應(yīng)用、治療胸外合并傷以外，更重要的是積極采取措施恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性和治療肺損傷。

連枷胸合并肺損傷是引起肺動靜脈分流、低氧血癥及ARDS的主要原因。機械通氣治療可減輕肺水腫及肺出血，促進不張的肺膨脹，保障充分的肺通氣和換氣功能，預(yù)防肺水腫和ARDS發(fā)生。同時，雙肺充分膨脹，可糾正胸壁凹陷，促進肋骨骨折復(fù)位［2］。因此，機械通氣是治療急性肺損傷的重要手段。本組機械通氣治療13例，模式為輔助/控制(A/C)或同步間歇指令通氣(SIMV)輔以適當?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)，潮氣量:8－12 ml/kg，PEEP:5－15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，機械通氣時間2－12 d。除2例因腦外傷、嚴重肺感染死亡外，其余11例結(jié)合其他治療均恢復(fù)健康。

大量的臨床實踐證明，PEEP是治療該癥最有效的方法［3］。筆者認為，機械通氣治療連枷胸合并肺損傷患者的具體指征為:① 呼吸困難明顯，經(jīng)基本治療不見好轉(zhuǎn)甚至加重者;②呼吸頻率≥35次/min或≤10次/min;③ 血氣分析:氧分壓(PaO2)≤60 mmHg或二氧化碳分壓(PaCO2)≥50 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa);④ 氧合指數(shù)(FiO2)≤300;⑤合并嚴重休克、腦外傷等昏迷者。而對于通過呼氣末正壓通氣可穩(wěn)定胸壁、糾正反常呼吸運動的患者，可適當放寬機械通氣的指征，早期進行機械通氣治療。但同時必須注意機械通氣帶來的負面影響，如肺部感染、氣道氣壓傷等，應(yīng)結(jié)合患者具體情況掌握應(yīng)用機械通氣的適應(yīng)證［4］?？傊?，機械通氣治療應(yīng)以糾正呼吸參數(shù)為主，通氣至患者血氣值正常時停用，不應(yīng)以胸壁穩(wěn)定為指標。必要時結(jié)合手術(shù)同期治療，可有效縮短機械通氣時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

胸壁固定是糾正反常運動的主要手段?，F(xiàn)常用的胸壁固定方法有低張彈力胸帶包扎、肋骨牽引外固定、肋骨切開復(fù)位固定等，各有優(yōu)缺點。胸壁低張彈力胸帶包扎簡便，但是會限制肺擴張，并降低潮氣量，增加呼吸頻率，使部分患者疼痛難忍。胸壁肋骨巾鉗外牽引創(chuàng)傷小，易操作，骨折復(fù)位及肺膨脹良好，效果肯定，但患者必須臥床，不能下床活動且不便搬運，長期臥床增加肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。近年來多主張肋骨切開復(fù)位、肋骨接骨板內(nèi)固定，效果確切，可安全牢固固定肋骨骨折，迅速恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，還可直接探查和處理胸內(nèi)損傷及凝固血胸的清除。另外，機械通氣結(jié)合手術(shù)治療可明顯減少通氣時間，降低肺炎、胸廓畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，整體降低死亡率。對于選擇哪種固定措施，筆者的體會是，胸壁低張彈力胸帶包扎可使用于救護現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運途中及胸壁軟化較輕的患者;肋骨接骨板內(nèi)固定可使用于胸壁軟化嚴重，而胸外合并傷較輕的患者，手術(shù)后患者可盡早起床活動，有利于咳嗽、排痰、引流等，減少肺炎、肺不張的發(fā)生;而胸壁肋骨牽引固定可主要用于創(chuàng)傷較輕、無需開胸手術(shù)、無手術(shù)條件的醫(yī)院或創(chuàng)傷嚴重無法耐受全麻手術(shù)者，以及合并骨盆等骨折需長期臥床治療的患者。特別提出本組2例胸外傷雙側(cè)多發(fā)前肋骨骨折合并胸骨骨折患者在無法手術(shù)切開復(fù)位固定的情況下，采用肋骨合攏器，經(jīng)皮沿兩側(cè)肋骨間隙橫行安置抓牢固定胸骨并行床旁支架牽引治療，取得理想效果，此方法簡便易行，值得臨床借鑒應(yīng)用。

［1］ 潘軼文，徐志飛.多發(fā)傷中的胸部創(chuàng)傷救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，11(11)∶866 －867.

［2］ 高勁謀.胸部創(chuàng)傷救治進展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1999，15(2)∶157－158.

［3］ 張曉明，席金甌，殷桂林，等.嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥36例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2000，7(4)∶286－287.

［4］ 梁貴友，牛義民，劉達興，等.連枷胸的機械通氣治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(7)∶531 －534.

R655

A

1003—6350(2010)09—066—02

李洪峰(1964—)，男，山東省臨邑縣人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

2009－12－06)

·經(jīng)驗交流·