李賢連,陳潛琦,黃 盈,李 娜

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325027)

危重患者由于嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、合并疾病、手術(shù)、導(dǎo)管留置以及廣譜抗菌藥、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等,使肺部真菌感染患病率增加?？ú捶覂艟哂袕V譜抗真菌作用,對白色念珠菌、非白色念珠菌及曲霉菌均具有很好的抗菌活性[1],用藥期間密切觀察及護(hù)理,對減少其不良反應(yīng)和耐藥性具有重要意義[2]。2006年8月至2008年 9月,本院重癥監(jiān)護(hù)病房對29例并發(fā)肺部真菌感染患者使用卡泊芬凈治療,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例,男18例,女11例;年齡29～81歲,平均(63.2±11.17)歲;慢性阻塞性肺疾病9例,支氣管哮喘2例,氣胸1例,重癥顱腦損傷2例,脊髓損傷3例,Ⅱ型糖尿病1例,多發(fā)傷3例,嚴(yán)重肺部感染7例,急性重癥胰腺炎1例;20例痰培養(yǎng)找到病原菌,其中白色念珠菌7例、熱帶念珠菌5例、曲霉菌5例、分類不明真菌3例,經(jīng)胸部CT影像學(xué)擬診9例。

1.2 結(jié)果 1例重癥顱腦損傷患者并發(fā)多臟器功能衰竭死亡;1例慢性阻塞性肺疾病患者自動出院;2例患者應(yīng)用卡泊芬凈治療2d后因經(jīng)濟(jì)原因放棄,痰培養(yǎng)結(jié)果仍顯示真菌感染;25例患者完成全部治療療程,治愈11例,顯效8例,進(jìn)步3例,無效3例;使用卡泊芬凈治療過程中出現(xiàn)寒顫及發(fā)熱7例、靜脈炎5例、腹瀉3例、皮膚過敏 1例。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者并發(fā)肺部真菌感染,加重了患者的心理負(fù)擔(dān),加上卡泊芬凈價(jià)格昂貴,治療療程相對較長,給患者及其家庭增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。護(hù)士同情、理解、關(guān)心患者,多與患者溝通,向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、藥物作用及副作用、心理狀態(tài)與疾病關(guān)系等知識,提高患者對治療的認(rèn)知度,積極配合治療。

2.2 用藥護(hù)理 卡泊芬凈的配置比較特殊,只能用無菌注射用水溶解,70 m g/瓶或50 m g/瓶均注入10.5m l注射用水,輕輕轉(zhuǎn)動使其完全溶解,然后再將溶解的卡泊芬凈治療劑量注入250 m l或100 m l等滲鹽水中稀釋,靜脈緩慢滴注。使用時(shí)一般首劑用卡泊芬凈70 mg,以后每天給予 50 mg,治療療程7～22 d;因?yàn)榭ú捶覂羧芤号c其他藥液混合或同時(shí)滴注,易出現(xiàn)渾濁或沉淀現(xiàn)象,所以輸注前后必須用等滲鹽水徹底沖管或單獨(dú)一路靜脈輸注;輸注速度不宜太快,時(shí)間控制在1 h以上,速度約20～40 gtt/m in。25例完成全療程患者中,16例用藥7～15 d內(nèi)肺部真菌感染癥狀、體征消失,病原體轉(zhuǎn)陰;9例真菌學(xué)檢測仍顯示陽性,其中6例肺部真菌感染癥狀、體征有改善,3例癥狀、體征均無改善。

2.3 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.3.1 寒顫及發(fā)熱 是應(yīng)用卡泊芬凈后最常見的不良反應(yīng)。注意鑒別發(fā)熱是藥物性發(fā)熱還是感染性發(fā)熱,卡泊芬凈致體溫升高多發(fā)生在輸液當(dāng)天,常見于輸注卡泊芬凈后30 min或輸注結(jié)束前,體溫在原有基礎(chǔ)上升高,藥物輸完后3～4 h體溫逐漸下降,一般不超過24 h,而感染性發(fā)熱是由于疾病本身所致,使用降溫藥物體溫下降后又上升;首次輸注卡泊芬凈時(shí)密切觀察,當(dāng)患者出現(xiàn)寒顫立即減慢輸液速度,注意保暖,調(diào)高室內(nèi)溫度,加強(qiáng)心率、呼吸、血壓、氧飽和度等生命體征監(jiān)測;發(fā)熱時(shí)行物理降溫,予大動脈處冰敷、溫水擦浴等,出汗較多者及時(shí)更換衣服,保持床單、被套干燥清潔,囑患者多飲水,給予高熱量、易消化食物,必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松。本組3例輸注卡泊芬凈后約35 min、4例在輸注結(jié)束前出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱,經(jīng)上述處理,在藥液輸注結(jié)束后2～4 h內(nèi)體溫逐漸下降至正常。

2.3.2 靜脈炎 卡泊芬凈對血管刺激較大,外周靜脈滴注時(shí)易誘發(fā)靜脈炎。宜選上肢比較粗直且易于固定的靜脈,并經(jīng)常更換注射部位,或經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC);密切觀察靜脈注射部位或置管周圍皮膚情況,每次輸注卡泊芬凈時(shí)先回抽,見靜脈回血方可輸入。本組5例患者經(jīng)外周靜脈給藥,治療2～5 d后沿靜脈方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,考慮同一靜脈多次輸注卡泊芬凈致靜脈炎,立即拔針,用50%硫酸鎂濕敷,1～2 d后靜脈炎癥狀消失,后考慮患者靜脈情況及根據(jù)患者意愿,4例予深靜脈置管、1例予經(jīng)常更換注射部位,全部完成治療療程。

2.3.3 腹瀉 卡泊芬凈致患者出現(xiàn)腹瀉時(shí),密切觀察大便的顏色、量、性狀,注意有無腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、食欲減退,嚴(yán)重者送檢大便培養(yǎng),觀察患者有無脫水及電解質(zhì)紊亂情況;嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥;做好患者肛周皮膚護(hù)理;指導(dǎo)患者合理飲食,多進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激的食物,少量多餐,避免飲用牛奶等易產(chǎn)氣的食物及多纖維和刺激性食物。本組3例用藥2～3 d后出現(xiàn)腹瀉,每天4～7次,為水樣稀便,遵醫(yī)囑口服思密達(dá)1包、每天3次,或口服慶大霉素8萬U、每天3次,經(jīng)對癥處理,1～3 d后腹瀉癥狀緩解;其中1例因腹瀉次數(shù)較多,患者訴口渴,皮膚黏膜稍干燥,尿量較前減少,電解質(zhì)檢驗(yàn)示低鉀,予10%氯化鉀20 m l加0.9%氯化鈉30 m l經(jīng)中心靜脈微泵持續(xù)泵入,速度控制在0.5～1.0 g/h以下,每 6～8 h復(fù)查1次血鉀,2 d后血鉀恢復(fù)正常。

2.3.4 皮膚過敏 本組1例用藥后第2天,胸部、腹部出現(xiàn)散在皮疹及瘙癢等皮膚過敏癥狀,向患者做好解釋,囑不要抓撓,加強(qiáng)皮膚護(hù)理,予爐甘石洗劑外涂,2 d后癥狀緩解。

3 小 結(jié)

卡泊芬凈治療危重患者并發(fā)肺部真菌感染的護(hù)理要點(diǎn)為護(hù)士多與患者溝通,做好心理護(hù)理;準(zhǔn)確掌握卡泊芬凈的配置和用法,熟悉藥物作用和副作用,密切藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理,以保證治療效果。

[1]Denning DW.Echinocandins:a new class of antifungal[J].J Antimicrob Chemother,2002,49:889-891.

[2]黃麗芬,張順玲,王琦,等.146例醫(yī)院真菌感染的特點(diǎn)及其耐藥分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(5):463-465.