蔡一波,張美英

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江杭州 310022)

子宮內(nèi)膜癌患者大多合并高血壓、高血糖、高血脂[1],加之術(shù)中多行盆腔、腹主動脈旁淋巴清掃,術(shù)后常并發(fā)局部淋巴水腫、深靜脈血栓,但兩種并發(fā)癥同時(shí)出現(xiàn)的病例不多見。2008年5月,本院婦外科收治1例子宮內(nèi)膜癌患者,術(shù)后出現(xiàn)會陰部嚴(yán)重淋巴水腫、腹腔大量淋巴液滲漏,同時(shí)合并下肢深靜脈血栓形成,經(jīng)對癥治療及護(hù)理,患者康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,女,64歲,絕經(jīng)12年,因陰道不規(guī)則流血2月,外院診斷性刮宮術(shù)后病理報(bào)告提示子宮內(nèi)膜腺癌,于2008年5月27日擬“子宮內(nèi)膜癌”收住入院。入院時(shí)體溫36.9°C、脈搏 82次/m in、呼吸16次/min、血壓 145/89 mmHg,無陰道流血、流液?；颊哂懈哐獕菏?年。6月9日,在全麻下行子宮全切+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療,同時(shí)給予丹參液靜脈滴注預(yù)防血栓;6月11日,患者出現(xiàn)會陰部及雙下肢輕度水腫,當(dāng)日及次日2次行B超檢查,均排除深靜脈血栓,予抬高下肢、向心性按摩,促進(jìn)淋巴回流;6月12日,雙下肢及會陰部腫脹加重,腹部切口有淡黃色淋巴液滲出,量多,切口處予沙袋加壓;6月13日,拔除腹腔引流管,管口滲出淡血性液,量多,經(jīng)局部縫合1針后滲出減少,但水腫加劇,會陰部皮膚透亮,大小陰唇及陰阜處毛孔擴(kuò)張;6月15日起予硫酸鎂外陰濕敷配合微波照射;6月17日,腹腔引流管縫合處拆線后淡黃色滲液仍較多,患者坐位時(shí)滲液呈滴水狀,會陰部高度水腫,皮膚透亮菲薄,表面有微小滲液,予加強(qiáng)換藥;6月19日,因腹腔引流管口滲出未減少,周圍皮膚受滲液刺激呈潮紅,患者主訴有刺痛感,改用一次性造口袋粘貼接液,引出淡黃色液約800 m l/d,會陰部采取局部針刺排液后水腫明顯消退,雙下肢腿圍減小;6月26日,患者主訴左大腿根部疼痛、腫脹不適,再次復(fù)查B超示左側(cè)深靜脈血栓形成,繼續(xù)抬高下肢并制動,禁止局部按摩,血管外科會診后考慮血栓形成且處于機(jī)化期,建議抗凝、溶栓治療,遵醫(yī)囑予尿激酶靜脈滴注溶栓、低分子肝素鈉皮下注射抗凝,同時(shí)加用華法令口服抗凝治療;6月27日,腹腔引流管口處無明顯滲出,去除造口袋接液,繼續(xù)抗凝、溶栓治療,監(jiān)測凝血功能無異常;7月3日,會陰部及雙下肢水腫基本消退,出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)內(nèi)科治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者已經(jīng)承受罹患癌癥的打擊,出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,增加了心理和生理負(fù)擔(dān),同時(shí)治療所需的大筆費(fèi)用也給患者家庭造成了一定的經(jīng)濟(jì)壓力。針對上述情況,護(hù)士鼓勵患者,解釋局部腫脹、引流液過多及血栓形成的原因,并取得家屬配合,共同做好患者的心理疏導(dǎo)工作。該患者住院期間情緒基本穩(wěn)定,家屬亦能幫助醫(yī)護(hù)人員與患者溝通,醫(yī)患關(guān)系良好。

2.2 會陰水腫的護(hù)理 淋巴水腫是淋巴清除系統(tǒng)受損或淋巴生成過多而引起的蛋白質(zhì)、水和巨噬細(xì)胞在組織間隙的聚集,導(dǎo)致末梢組織供氧受損[2],繼之產(chǎn)生組織增生、纖維化,發(fā)生局部腫脹及皮膚增粗、增厚等一系列的病理改變[3]。本例患者會陰部高度水腫,影響日?；顒?。

2.2.1 一般護(hù)理 指導(dǎo)患者臥床休息,做好基礎(chǔ)護(hù)理;保持會陰部清潔干燥,每日用潔膚凈稀釋液沖洗會陰2～3次;50%硫酸鎂濕敷以促進(jìn)水腫消退,濕敷時(shí)溫度適宜,溫度過低刺激肌肉收縮、血管痙攣,疼痛加劇,溫度過高,分解代謝加快,耗氧量增加,引起局部組織低氧,故濕敷溫度宜維持在30～50°C,每次 10～ 15min,每日 2 次 。

2.2.2 針刺排液法消腫 本例患者會陰水腫,最初采用硫酸鎂濕敷、微波照射,效果不理想。借鑒文獻(xiàn)報(bào)道采用毫針多次針刺排液治療法[4],協(xié)助患者取截石位,1∶5 000高錳酸鉀液行會陰沖洗后擦干,1%碘伏消毒大小陰唇、陰阜2次,待干后鋪洞巾并固定,暴露會陰部,取無菌7號針頭輕刺大、小陰唇及陰阜水腫明顯處4～5點(diǎn),用無菌紗布按壓,并以穿刺點(diǎn)為中心做向心性推、擠動作,力度適中,共濕透3塊紗布,引出淋巴液約60～80 m l,操作后再予1%碘伏消毒,指導(dǎo)患者保持會陰部清潔干燥,排便后清洗局部,防止感染,次日會陰部水腫基本消退。

2.3 腹腔淋巴液滲漏護(hù)理 行淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí),淋巴循環(huán)途徑被破壞,從下肢淋巴管回流的大量淋巴液積聚使各級淋巴管壓力增大,腹主動脈周圍淋巴結(jié)因淋巴液流量大,壓力增大更明顯,導(dǎo)致大量淋巴液滲出。淋巴液中含有酶、激素等,對皮膚有刺激性,可造成局部皮膚潮紅;滲液濕透衣褲,影響患者的舒適感;每日數(shù)次換藥增加醫(yī)療成本,且棉墊紗布覆蓋難以準(zhǔn)確估計(jì)滲出液的量。局部粘貼一次性造口袋可減少周圍皮膚大面積污染,保證患者的舒適感,便于準(zhǔn)確估算引流液量,以指導(dǎo)臨床補(bǔ)液和蛋白的補(bǔ)充。造口袋粘貼前,先以溫水清洗引流管口周圍皮膚,擦干后在皮膚潮紅處涂氫化考的松類軟膏,稍干后完成粘貼,一般1周更換2次,粘合處不嚴(yán)密隨時(shí)更換。本例患者術(shù)后4 d,拔除腹腔引流管后局部創(chuàng)口持續(xù)有淡黃色淋巴液滲出,量多,每日換藥 4～5次,24 h后創(chuàng)口周圍皮膚潮紅,予局部粘貼一次性造口袋,2 d后局部潮紅消失,1周后引流液減少,停用造口袋,未發(fā)生局部皮膚損傷。

2.4 溶栓抗凝治療期的護(hù)理 高血壓、高血糖、高血脂癥是形成深靜脈血栓的高危因素,文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率占婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的50%;盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生大量淋巴液滲漏,使血液濃縮,患者以臥床休息為主,血流速度減慢,增加了血栓發(fā)生的概率。確診深靜脈血栓后根據(jù)醫(yī)囑采取溶栓、抗凝治療,用藥期間對患者及家屬做好用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理的宣教,防止發(fā)生多服、少服、漏服、錯服藥;囑患者用軟牙刷刷牙,防止出血;避免食用粗纖維食物,注意大小便顏色,及早發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)出血;雙下肢腓腸肌處忌行按摩,防止血栓脫落;密切觀察患者有無突發(fā)的肢體局部及臟器疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、胸悶、出冷汗等栓子脫落癥狀[5],每日測量腿圍,觀察肢體顏色、皮膚溫度及腫脹程度、下肢動脈搏動情況,檢查全身皮膚黏膜有無出血情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者在溶栓抗凝治療期間每日監(jiān)測凝血功能,無全身與局部出血發(fā)生,亦無血栓脫落癥狀,溶栓、抗凝1周后下肢腫脹疼痛消退,回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)內(nèi)科治療。

3 小 結(jié)

子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)局部淋巴水腫及下肢深靜脈血栓形成并不多見。做好患者的心理護(hù)理,會陰部高度水腫可采用針刺排液方法,操作時(shí)注意無菌原則,控制好按壓力度;對于腹腔淋巴液滲漏采取局部縫合方法無效時(shí),可采用造口袋接液,使引流通暢;加強(qiáng)溶栓、抗凝治療期間的病情觀察及護(hù)理,以提高疾病治療效果。

[1]朱善芳.子宮內(nèi)膜癌合并癥57例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(8):37.

[2]吳蘇光,馬秋愛.乳癌病人術(shù)后淋巴水腫的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2003,2(2):112.

[3]劉艷凱.淋巴回流在機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中的意義[J].中國微循環(huán)雜志,2006,10(4):803.

[4]于海珍.針刺治療腱鞘囊腫[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2003,3(3):172.

[5]王紅霞,鄭漫艷.重癥硬腦膜靜脈竇血栓局部溶栓治療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(1):47.