儲玉彬 霍偉強 房慧

(天津市第三中心醫(yī)院ICU天津市呼吸機研究和治療中心,天津 300170)

應(yīng)用比例壓力支持脫機模式患者的護理

儲玉彬 霍偉強 房慧

(天津市第三中心醫(yī)院ICU天津市呼吸機研究和治療中心,天津 300170)

比例壓力支持 脫機 護理

比例壓力支持(Proportional Pressure Support,PPS)模式又稱比例輔助通氣(proportional assist ventilation,PAV),是按患者瞬間吸氣努力的大小,成比例地提供壓力支持的同步支持通氣模式,目的是讓患者舒適的獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣程度,讓呼吸機配合患者而不是讓患者去適應(yīng)呼吸機。該模式是近年來呼吸生理學和計算機智能分析技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。我院2009年6～7月對10例患者應(yīng)用比例壓力支持(PPS)脫機模式脫機,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者 10例,男 6例,女 4例,年齡35～73歲,平均年齡50.8歲,病因為COPD慢性呼衰急性加重,心功能不全、重癥肺炎等,通氣時間＞3 d,呼吸機為德國產(chǎn)Drager-Evita4型呼吸機。所有患者均先接受BIPAP+ASB通氣模式治療。當患者生命體征基本穩(wěn)定時,保持CPAP不變,改為PPS模式輔助通氣。根據(jù)患者病情給予相應(yīng)抗感染、解除支氣管痙攣、改善營養(yǎng)狀況等積極治療,10例患者均順利脫機,自主呼吸功能良好,咳嗽有力,停用呼吸機48 h以上均未再進行機械通氣。

2 護理

2.1 參數(shù)的合理設(shè)置 我們在應(yīng)用比例壓力支持(PPS)時,加用ATC功能。因為在PPS時,即使所加用的容量輔助和流量輔助是恰當?shù)?患者還必須克服氣管的流量依賴性阻力。加用ATC功能后,能有效地減少因人工氣道阻力所引起的額外呼吸功能[1]。

PPS為輔助通氣模式的一種,適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蛏摺⒂凶灾骱粑芰Φ幕颊遊2],PPS按比例放大患者的吸氣努力,若自主呼吸停止,PPS即不能工作。因此必須有報警裝置,必要時應(yīng)自動轉(zhuǎn)向控制通氣[3]。若患者沒有吸氣努力,就不會得到呼吸支持,因此,呼吸驅(qū)動的降低可能導(dǎo)致通氣不足。我們在臨床應(yīng)用過程中,通過設(shè)置窒息通氣模式同時設(shè)置最低分鐘通氣量和窒息報警來保證病人機械通氣的安全穩(wěn)定。根據(jù)年齡、性別、身高和體重確定通氣量報警的上下限、壓力上限、潮氣量上限、容量上限、頻率上限,即窒息報警一定要設(shè)置好。應(yīng)用PPS通氣過程中,應(yīng)隨時觀察呼吸機的各項參數(shù)、報警及生命體征的變化,及時將窒息通氣轉(zhuǎn)換為常態(tài)模式。

CPAP過低不僅會延遲PPS的觸發(fā),而且顯著削弱通氣輔助強度。我們應(yīng)用呼氣末阻力來測量PEEPi[4]而進行合理設(shè)置,根據(jù)呼吸力學設(shè)定(采用控制通氣IPPV,需病人完全鎮(zhèn)靜,不受自主呼吸干擾)容量輔助與流速輔助。

2.2 PPS的動態(tài)監(jiān)測及報警處理 由于彈性和阻力的測定不十分精確,且會隨分泌物、流量和病情而改變,導(dǎo)致對患者彈性阻力和氣道阻力估計錯誤,使VA和FA這兩個參數(shù)設(shè)置不恰當,可能會導(dǎo)致過度支持,出現(xiàn)壓力失控,增加了潛在的呼吸不穩(wěn)定性。故我們定期詢問患者的主訴(即對呼吸機設(shè)置的滿意程度),觀察有無呼吸驅(qū)動力不足導(dǎo)致低通氣的跡象。如果患者Vt降低、f明顯增快、P0.1增大,則說明 FA、VA支持不足,出現(xiàn)了呼吸肌疲勞征象[5]。VA與FA的設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者呼吸力學狀況、臨床表現(xiàn)及舒適度隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。VA和FA的大小在初始的設(shè)置以后仍然需要監(jiān)測通氣,定期檢查是否有“脫逸”情況發(fā)生。如果在治療期間順應(yīng)性改變,或患者的體位改變影響順應(yīng)性,同樣可引起設(shè)置的VA和FA高于實際的需要,導(dǎo)致“脫逸”現(xiàn)象的發(fā)生。盡管設(shè)置了壓力和容量上限后并不危險,但會使患者感覺不適,也不符合完美支持通氣模式的概念。

脫逸現(xiàn)象的觀察及處理:如果出現(xiàn)“容量過高”報警,說明“VA脫逸”(容量高限連續(xù)報警,流量曲線快速升高到高水平然后突然降低。患者可出現(xiàn)呼吸困難,呼氣時呼氣肌做功),則應(yīng)下調(diào)VA,直至“脫逸”消失。如果出現(xiàn)“壓力過高”報警,說明FA脫逸(壓力脫逸常表現(xiàn)為自動觸發(fā),改變流量觸發(fā)不能糾正),則需調(diào)整FA,使氣道壓力降至正常范圍。由于PPS通氣潛在的不穩(wěn)定性,在臨床工作中要密切觀察患者的呼吸節(jié)律及頻率的變化,如果患者出現(xiàn)陳-施呼吸,則表明神經(jīng)通氣耦聯(lián)接近正常或已被過度糾正[6],需要特別注意。由于 FA、VA與Ppeak、Vt互為因果關(guān)系,臨床上若能很好地結(jié)合f、P0.1、EtCO2、SpO2 變化調(diào)節(jié) R、C,FA,VA 、Ppeak 、Vt等參數(shù),就可能較好地應(yīng)用該模式[5]。

2.3 人工氣道的護理 PPS對漏氣過于靈敏,呼吸機無法區(qū)別其釋放的氣體是流進患者的肺還是漏氣。當有較大量漏氣時,往往會發(fā)生過度輔助和脫逸現(xiàn)象[7]。同時,漏氣會影響我們評估的氣道阻力(R)和彈性阻力(E),故我們在臨床上應(yīng)用囊壓表每天q 8 h監(jiān)測高容低壓套囊的壓力,使其維持在25～30 cmH2O,既可有效封閉氣道,確保呼吸回路或氣囊周圍無漏氣,防止發(fā)生過度輔助,又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓,可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥[8]。當人工氣道被氣道分泌物不全阻塞時,導(dǎo)管阻力所引起的額外功會明顯增加。因此,雖應(yīng)用ATC能有效地減少因人工氣道的阻力所引起的額外呼吸功,但不能完全代償額外呼吸功[1]。我們進行氣管內(nèi)吸痰,其目的在于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,改善肺泡的通氣和換氣功能,防止因痰多影響肺的順應(yīng)性和氣道阻力,從而影響PPS的性能。為了使PPS達到理想的性能,我們使用費雪派克公司生產(chǎn)的具有加熱絲的RT 212型呼吸機管路,使氣道內(nèi)溫度達到37℃,相對濕度100%,以維持氣道完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排除,降低呼吸道感染的發(fā)生[8],且更好的控制冷凝水。而勿使用硅膠呼吸管路:硅膠的彈性性能在呼氣開始時會引起壓力-流速的振蕩,導(dǎo)致對患者阻力值的低估。為了履行最佳PPS,我們定期檢查濕化器類型、插管類型和插管管道內(nèi)徑與病人的實際情況是否匹配,防止因輸入的人工氣道類型及型號與實際不符而導(dǎo)致的支持不足或過度。此外,還應(yīng)加強病人的口腔護理,每日兩次,并觀察口腔黏膜的變化。同時加強翻身拍背,以利痰液排出。

2.4 心理護理 長期機械通氣的患者會出現(xiàn)煩躁情緒,同時對自主呼吸能力存有疑慮,尤其是初次撤機失敗者更心懷恐懼,害怕撤機后會突然窒息死去。而患者不能用語言和醫(yī)護人員交流,常常會采取拍床、搖頭、皺眉、遞眼色等方式與醫(yī)務(wù)人員溝通,因無統(tǒng)一規(guī)范的類似肢體語言,患者的表達往往不易被注意和理解,而致病人焦慮、煩躁,甚至拒絕治療,影響病情的恢復(fù)。護理人員應(yīng)耐心講解應(yīng)用呼吸機的必要性,介紹周圍環(huán)境及病人目前的狀況,同時做好自身的心理調(diào)整,營造良好的護患氛圍,消除患者的陌生、恐懼感。同時可以借助寫字板、圖畫、字母表等與病人進行交流,在護理人員真誠的關(guān)懷下,使患者的心理狀態(tài)逐漸穩(wěn)定,能夠積極配合治療。

2.5 撤機的護理 因意識、咳痰能力和分泌物的量是決定拔管成功的重要因素[9],故在脫機前要重點評估,以決定是否準備無創(chuàng)面罩。拔管前充分吸除口腔及氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物,拔管時患者取坐位或半坐位,抽出氣囊內(nèi)氣體,再次吸除氣管內(nèi)分泌物及口腔分泌物,然后囑患者深吸氣,于深吸氣末順氣道自然曲度,輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出[10]。撤機后鼓勵患者咳嗽排痰。我們給予拍背、霧化吸入等措施幫助患者排痰,以保持呼吸道通暢?；颊咴诔窓C前暫停勻漿膳一次,撤機后2 h內(nèi)不能進食,以防止在會厭反射未完全恢復(fù)的情況下將食物吸入氣管,再次發(fā)生肺部感染。脫機后患者除了呼吸肌作功負荷增加外,心理上更要承受緊張、興奮、敏感、失望等多種情感體驗,因此對脫機者,尤其是首次脫機者,護士一定要守護在患者身邊,在床旁嚴密監(jiān)護,觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式、心率、血壓及有無出汗、發(fā)紺、呼吸窘迫等生命體征的變化情況,做好解釋、安慰和鼓勵工作。

2.6 體位鼻飼的護理 對機械通氣的病人,相對于翻身床、俯臥位的措施,保持半坐臥位達到 30°或45°就能減少75%的VAP發(fā)生率[11],有助于緩解來自腹腔對膈肌的壓力;減低吸入性肺炎的機會;使患者更容易清除過多的氣道分泌物。我們在日常護理工作中,應(yīng)加強對護士尤其是低年資護士對床頭抬高的認知和依從性。在病人沒有禁忌的前提下,讓患者均采取半坐臥位,以減少VAP的發(fā)生。

由于長期機械通氣的危重患者應(yīng)激反應(yīng)劇烈,易出現(xiàn)負氮平衡,總體蛋白合成速率下降約33.3%,各種酶合成受阻[12],而低蛋白血癥和營養(yǎng)不良是影響撤機的重要因素。在臨床上每天都有營養(yǎng)師來評估病人,根據(jù)患者的實際營養(yǎng)狀況來制定相應(yīng)的勻漿膳。我們給予營養(yǎng)泵胃管內(nèi)勻速泵入,60 ml/h。用加溫器加溫,溫度控制在38～40℃。避免一次大量推注營養(yǎng)液,以免引起腹脹、腹泄。量由少到多,并逐漸過渡到全量。鼻飼時抬高床頭30°～45°,鼻飼后保持該體位30～60 min,預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)易于操作和管理,既可維持胃腸功能,又能預(yù)防腸道細菌易位,減少感染。腸內(nèi)營養(yǎng)具有更好的代謝效應(yīng),能減輕機體的分解代謝,維持機體的正氮平衡,促進蛋白質(zhì)合成,從而促進肺的修復(fù)過程,有利于實現(xiàn)早脫機和順利脫機[13]。

3 小結(jié)

PPS能及時啟動自主呼吸,避免和解決呼吸機依賴,縮短帶機時間,使機械通氣向靠近生理性呼吸邁出了革命性飛躍的一步,其較完整的理論和可行的裝置已逐漸投入臨床應(yīng)用。但是,PPS尚處于臨床應(yīng)用的初期階段,許多問題如Rrs、Ers的自動測定,輔助比例的調(diào)節(jié),以及不同疾病下的應(yīng)用方面尚需進一步研究和探討[14]。實際工作中,我們應(yīng)注重機械通氣過程中的監(jiān)護,才能更好地判斷撤機時機,提高撤機成功率。通過對10例患者的護理,我們認為,對于應(yīng)用PPS脫機,護士必須熟悉PPS脫機模式的原理,學會識別脫逸現(xiàn)象,保證氣道密閉,防止泄漏,同時應(yīng)具有高度的責任心,加強巡視、觀察和護理,是應(yīng)用PPS脫機護理的關(guān)鍵。

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Proportional pressure support Off-line Nursing

儲玉彬(1972-),女,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)03-0238-03

2009-08-26)