程善紅 楊傳楹 張 凱

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院(東院)泌尿外科 江蘇連云港 222000;①蚌埠醫(yī)學(xué)院;②南陽市中醫(yī)院)

2008年6月～2010年5月，我院行后腹腔鏡下手術(shù)切除腎上腺腫瘤21例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

21例應(yīng)用后腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺腫瘤中，男9例，女12例，年齡48～65歲，平均56歲。左側(cè)腎上腺9例，右側(cè)12例。低鉀血癥間斷性肌無力2例，血鉀平均2.1mmol/L;血皮質(zhì)醇升高2例，血醛固酮升高3例。以高血壓為主要表現(xiàn)者7例，血壓呈陣發(fā)性升高3例，血壓波動(dòng)在140～190/90～125mmHg之間。向心性肥胖伴皮膚紫紋、月經(jīng)紊亂者2例，單純向心性肥胖1例。其中皮質(zhì)腺瘤9例，嗜鉻細(xì)胞瘤6例，髓性脂肪瘤2例，腎上腺囊腫2例，腎上腺皮質(zhì)癌2例。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，11例腎上腺腫瘤切除，10例施行患側(cè)腎上腺切除。術(shù)中出血量少，約50～200mL，均未輸血。術(shù)后1天患者可下床活動(dòng)，平均6天出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)雖然在我國(guó)已應(yīng)用近20年，在我院也應(yīng)用13年之多，但許多患者對(duì)之認(rèn)識(shí)還相當(dāng)模糊。雖然患者所患腫瘤多為良性占位，但患者心理負(fù)擔(dān)通常很大，往往有恐懼心理。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)患者入院時(shí)焦慮的發(fā)生率52.6%，抑郁的發(fā)生率23.7%，了解其心理狀況和心理需求并及時(shí)給予信息反饋，讓患者了解自身疾病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后效果，為患者講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、應(yīng)用和新進(jìn)展及手術(shù)成功的例子，以增加患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)的了解，使其對(duì)手術(shù)充滿信心，消除對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮和抑郁等情緒。及時(shí)的信息反饋對(duì)穩(wěn)定患者的情緒有一定的作用[1]。

2.2 ?？谱o(hù)理 ①對(duì)以血壓高危癥狀診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，采用酚芐明口服降壓及擴(kuò)容處理。酚芐明劑量從小劑量開始，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓的情況逐漸增加用量，用藥后，囑患者臥床休息，告知其不可隨意下床活動(dòng)，若下床活動(dòng)時(shí)，一定要緩慢，以防止發(fā)生體位性低血壓。在有效降壓的前提下，進(jìn)行擴(kuò)容治療。靜滴生理鹽水、低分子右旋糖酐、全血或血漿，從每天1 000mL逐漸增加到每天3 000mL。靜脈滴注低分子右旋糖酐，使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)。擴(kuò)容要堅(jiān)持2周，以保證血容量充分得到提升。②對(duì)以低鉀血癥、肌無力癥狀確診為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，采用靜脈補(bǔ)鉀，也可口服10%氯化鉀，安體舒通60～240mg/d，監(jiān)測(cè)血鉀變化。③對(duì)皮質(zhì)醇增多癥患者要注重心理護(hù)理。由于皮質(zhì)醇增多癥患者通常有向心性肥胖、面部潮紅、多毛、性欲改變等，這些患者容易產(chǎn)生自卑心理。因此護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其聊天，耐心講解和分析此種疾病的特點(diǎn)，內(nèi)分泌代謝異常造成脂肪分布不均、形象改變等原因。配合醫(yī)生為患者進(jìn)行激素治療，協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查，爭(zhēng)取盡快手術(shù)治療，解除患者痛苦。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前清潔皮膚，剔除汗毛，尤其是皮質(zhì)醇增多癥患者，皮膚多處紫紋、瘢痕，備皮較困難，操作時(shí)要嚴(yán)防皮膚損傷，術(shù)前晚清潔腸道[2]。

3 術(shù)后護(hù)理

①采取臥位患者均為全麻，術(shù)畢返回病房，應(yīng)保持呼吸道通暢。平臥位頭偏向一側(cè)，持續(xù)胃腸減壓，防止患者嘔吐后誤吸，全麻清醒后即可撥除胃管，鼓勵(lì)患者深呼吸，由于二氧化碳?xì)飧购?，可出現(xiàn)一過性高碳酸血癥[3]，可發(fā)生肺栓塞或CO2進(jìn)入皮下出現(xiàn)皮下氣腫[4]，術(shù)后應(yīng)觀察患者有無咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化，取半臥位，觀察患者有無疲乏、煩燥、呼吸淺慢等癥狀，應(yīng)給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出，應(yīng)避免持續(xù)高濃度吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢變淺，不利于CO2排出。②術(shù)后出血的觀察。術(shù)后密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。同時(shí)觀察傷口敷料滲血情況。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口滲血。③腎周引流管觀察及護(hù)理。妥善固定腎窩引流管、盆腔引流管，經(jīng)常捏擠，防止扭曲，并及時(shí)觀察引流液量、性質(zhì)、色澤等指標(biāo)。術(shù)后肽夾脫落，腎上腺靜脈、動(dòng)脈繼發(fā)出血等均可引起術(shù)后出血。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋1次，如發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅并短時(shí)間內(nèi)量明顯增加，同時(shí)伴有心率增快，血壓下降，應(yīng)考慮有血管損傷活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組患者術(shù)后引流15～60mL。后腹腔引流管一般術(shù)后1～3天拔除。④導(dǎo)尿管的護(hù)理。留置尿管期間，注意觀察尿量及顏色，做好尿道外口及導(dǎo)尿管的護(hù)理，用0.2%新潔爾滅棉球每天擦洗3次，防止泌尿系感染。一般術(shù)后2～3天可拔除導(dǎo)尿管。⑤腹脹和呃逆的護(hù)理。手術(shù)刺激引起神經(jīng)反射及二氧化碳?xì)怏w對(duì)膈肌的刺激均可引起腹脹、呃逆。應(yīng)盡快給予胃動(dòng)力藥物及留置胃管減壓，防止患者因嘔吐、呃逆腹壓增高致繼發(fā)性出血，也可減輕患者的痛苦。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)呃逆，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。⑥康復(fù)指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，后腹腔鏡術(shù)后1日可在床上輕微活動(dòng)，輔助翻身，坐起。術(shù)后第2天下床活動(dòng)，注意動(dòng)作輕柔，逐漸增加活動(dòng)量。由于手術(shù)未完全破壞腎周支持組織，術(shù)后不必長(zhǎng)期臥床。下床活動(dòng)可降低肺部感染機(jī)率及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。⑦康復(fù)指導(dǎo)。出院時(shí)交代患者以后用藥及復(fù)查事項(xiàng)，對(duì)于雙側(cè)腎上腺切除的患者，應(yīng)當(dāng)告知其口服激素替代治療，并調(diào)整至適當(dāng)劑量維持。對(duì)于有高血壓的患者，應(yīng)告知其監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整服藥量，終生堅(jiān)持。3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后復(fù)查腎臟超聲、醛固酮水平、血鉀濃度、血皮質(zhì)激素水平或尿中代謝產(chǎn)物含量等。

[1]岳淑英.信息對(duì)穩(wěn)定精神病患者的作用[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(2):51

[2]陶 晨，王 晶.腹腔鏡術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法探討[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21(8):78

[3]邱少鵬，譚 敏，吳志棉，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病[J].中華泌尿外科雜志，1998，11(19):643

[4]康福霞，安鳳泉.盂俊華.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23(24):2285