卜希霞

(江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院 江蘇 連云港 222023)

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷[1]。2006年1月～2009年1月，我院收治肝性腦病患者37例，護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院收治病毒性重癥肝炎肝性腦病37例，其中急性重癥型17例，男14例，女3例，平均年齡43歲;亞急性重癥型12例，男10例，女2例，平均年齡44.2歲;慢性重癥型8例，男6例，女2例，平均年齡56.3歲。其中Ⅰ～Ⅱ度昏迷者29例;Ⅲ～Ⅳ度昏迷8例。經(jīng)積極治療護(hù)理，32例患者意識恢復(fù)正常，時(shí)間為5小時(shí)～4天，平均26小時(shí)，成功率86.5%。死亡5例，占13.5%。均因未及時(shí)識別誘因，及時(shí)對癥處理而導(dǎo)致肝功能衰竭或因病期漫長，全身臟器衰竭失去搶救時(shí)機(jī)。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 細(xì)致觀察患者情感、性格、行為、神態(tài)的變化。肝性腦病患者神經(jīng)癥狀是隨病情呈動(dòng)態(tài)變化，在陷入昏迷前1周左右會出現(xiàn)性格的改變及精神異常。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，以便發(fā)現(xiàn)異常情況。認(rèn)真觀察患者黃疸變化、肝臭程度、是否出現(xiàn)呃逆、惡心、嘔吐，觀察皮膚、黏膜、內(nèi)臟有否出血現(xiàn)象等。若發(fā)現(xiàn)黃疸加深，肝臭加重，頑固呃逆及嘔吐或出血廣泛，應(yīng)盡早與醫(yī)生聯(lián)系，采取治療措施。注意血液檢查的變化，特別是注意凝血酶原時(shí)間延長程度，第Ⅶ因子、а－脂蛋白及纖維蛋白原減少程度。昏迷的患者要注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量的監(jiān)測。

2.2 加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)上消化道出血時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，如用抗生素清潔腸道，以免血液在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解成氨并吸收后致血氨升高。同時(shí)避免快速利尿、大量放腹水，防止血容量下降，腎血流量減少，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥使血氨升高，誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、麻醉藥、利尿劑，必須使用時(shí)只能常用量的2/3～1/2量，或減少用藥次數(shù)，或用組胺類藥代替，如苯海拉明、撲爾敏等。在進(jìn)行輸液時(shí)要嚴(yán)格控制輸液量。入水量應(yīng)小于 2500mL/d，伴腹水者入量為 24h尿量加 1000mL[2]。過多的液體可引起低血鉀、稀釋性低血鈉或心力衰竭及腦水腫等，這些都可加重肝昏迷。

2.3 營養(yǎng)支持、糾正氨基酸代謝紊亂 患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。在發(fā)病開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每天供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主，昏迷患者以鼻飼或靜脈滴注20% ～50%葡萄糖供給熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，清醒后給予半流質(zhì)飲食，并逐量限制性攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，嚴(yán)重出血者暫禁食，出血停止24～48h后進(jìn)溫涼流食，腹水患者限制鈉鹽攝入。保持大便通暢，減少氨的生成，便秘者口服乳果糖[3]或番瀉葉，腸道殘存積血應(yīng)及時(shí)清除。昏迷者用食醋30mL加生理鹽水100mL小量低壓保留灌腸，1～2次/d。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 準(zhǔn)確合理地執(zhí)行各項(xiàng)治療計(jì)劃，是防治肝性腦病的重要環(huán)節(jié)。輸液速度、兩組液體的先后順序、輸血時(shí)庫血存放時(shí)間以及血液外觀性狀的觀察等都不可忽視，必須給予巧妙地安排，合理執(zhí)行。如以大出血為誘因時(shí)應(yīng)輸入新鮮血，以補(bǔ)充血小板和凝血因子，減少出血，避免血氨增高。在使用降氨藥物時(shí)，應(yīng)注意輸注速度不宜過快，如精氨酸靜脈滴注過快則可引起流涎、面色潮紅、嘔吐、尿少。γ－氨酪酸滴速宜慢，以免引起呼吸抑制、血壓下降和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等副作用。

2.5 昏迷期的護(hù)理 ①適當(dāng)體位，保持呼吸道通暢;并發(fā)腦水腫患者抬高頭部15°～30°以利腦水腫消除;無特殊癥狀一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，呼吸道分泌物過多者及時(shí)吸痰，防止舌后墜。合并嚴(yán)重出血、休克、腦疝形成則嚴(yán)禁搬動(dòng)。②控制感染，減少醫(yī)源性損害;保持病室空氣清新、環(huán)境清潔，盡量住單人病房，減少人員出入，做好保護(hù)性隔離。臨床抽放腹水應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。③加強(qiáng)大出血的觀察護(hù)理;此類患者一旦發(fā)生上消化道大出血，病情急驟來勢兇猛，早期應(yīng)做好器械及急救藥品的準(zhǔn)備及血型交叉，一旦出現(xiàn)脈搏加快、情緒不安等出血先兆，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)合理應(yīng)用止血藥，補(bǔ)充血容量，同時(shí)注意觀察嘔吐物、排泄物的顏色、次數(shù)，還可根據(jù)脈搏、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)判斷出血是否停止，病情穩(wěn)定后仍要加強(qiáng)觀察。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括口腔、皮膚、呼吸道、泌尿道等護(hù)理，以免發(fā)生褥瘡或其他感染而加重昏迷。

2.6 健康教育 向患者及家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識和導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因，解釋避免各種誘因的基本做法;指導(dǎo)患者及家屬制定合理的飲食原則，不宜進(jìn)食過量蛋白質(zhì)及避免粗糙食物，戒酒;忌服含氮藥物，慎用鎮(zhèn)靜劑及排鉀利尿藥;出院后做到定期復(fù)查，告訴患者和家屬肝性腦病發(fā)生時(shí)的早期跡象，以便能及時(shí)就醫(yī)。

[1]尤黎明，吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.238

[2]田 耘，楊 明，袁鳳儀.肝昏迷的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11(11):27

[3]王樹權(quán).國產(chǎn)乳果糖漿治療慢性肝炎及重癥肝炎臨床觀察[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，14(1):37