高荷蘭 何芍華

(安徽省蕪湖市南陵中醫(yī)院護(hù)理部，①手術(shù)室 安徽 蕪湖 241300)

猝死(sudden death，SD)又稱急死，是指貌似健康而無(wú)明顯癥狀的人或病情基本穩(wěn)定的患者，由于潛在某種疾病或機(jī)能障礙發(fā)生非預(yù)料中的突然意外的非暴力死亡。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:平素健康或患有某種疾病，但病情穩(wěn)定，突然發(fā)病或病情急驟惡化，在1小時(shí)內(nèi)發(fā)生意外死亡并被排除自殺、他殺、中毒、外傷、電擊、高低溫、窒息等因素致死者[1]。批判性思維(CT)是Critical Thinking的直譯，指的是那種能抓住要領(lǐng)、善于質(zhì)疑辨析、基于嚴(yán)格推斷、富于機(jī)智靈氣、清晰敏捷的日常思維，其理念的核心問(wèn)題是邏輯知識(shí)與邏輯思維能力之間的關(guān)系。批判性思維作為臨床決策和解決問(wèn)題的思維基礎(chǔ)，已成為護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分，是護(hù)理人員為患者提供安全、有效護(hù)理的保證，是有效防范院內(nèi)猝死、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要前提。現(xiàn)提取我院近3年及周邊醫(yī)院的醫(yī)療糾紛猝死案例，分析如下。

1 臨床資料

選自2007年1月～2009年12月期間本院住院患者及本區(qū)域內(nèi)糾紛案例，所有病例均符合1h內(nèi)突然死亡、定為猝死的入選標(biāo)準(zhǔn)。其中男性19例，女性6例。年齡:出生后3小時(shí)至76歲，平均年齡(除1例新生兒外)42歲。其中心源性11例，肺源性3例，主動(dòng)脈瘤破裂1例，呼吸系統(tǒng)1例，消化系統(tǒng)2例，藥物過(guò)敏2例，術(shù)后2例，醉酒后外傷致顱內(nèi)出血1例，不明原因2例。

2 討論

2.1 猝死防范 猝死有3個(gè)基本要點(diǎn):自發(fā)過(guò)程，意外發(fā)生，進(jìn)展迅速。其可發(fā)生于任何疾病，尤以心源性占大多數(shù)。事前可無(wú)任何征兆，部分患者有明顯的誘因如精神刺激或情緒波動(dòng)等。院內(nèi)猝死是醫(yī)療糾紛的最高發(fā)因素，不但給家屬帶來(lái)永久的傷痛，也給醫(yī)院的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益帶來(lái)雙重?fù)p失。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)曾提出著名的“四早”生存鏈:早呼救，早心肺復(fù)蘇術(shù)，早電除顫，早高級(jí)生命支持。臨床護(hù)士，因?yàn)榕c患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)、機(jī)會(huì)最多，如能及早發(fā)現(xiàn)心身需求的細(xì)微變化，及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)或治療，可有效避免猝死的發(fā)生;如能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)猝死，及時(shí)進(jìn)行一系列的搶救，亦可能挽救患者的生命;即便死亡不可避免，也能得到家屬的諒解，規(guī)避糾紛風(fēng)險(xiǎn)。這就要求護(hù)理人員具備一定的批判性思維能力。Kataoka對(duì)護(hù)理專業(yè)中批判性思維(CTN，Critical Thinking in Nursing)的定義是:對(duì)于有不止一種解決方法的護(hù)理問(wèn)題的反思性和推理性思維，用來(lái)決定相信什么和做什么。Oremann的定義是:成為有效的臨床問(wèn)題解決和臨床決策的思維過(guò)程[2]。具備此種思維能力者，有思維的敏捷性、警覺(jué)性，能打破思維定勢(shì)，不被慣性思維所約束，有效發(fā)揮其探究問(wèn)題的主動(dòng)性和積極性，善于從細(xì)微的表象中發(fā)掘潛在的安全隱患并積極采取相應(yīng)的措施干預(yù)或解決。本組其中1例，由于年老、糖尿病等高危因素并存，術(shù)中監(jiān)護(hù)一直很嚴(yán)謹(jǐn)，氧飽和度突降時(shí)得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，繼之立即行氣管插管、CPR等一系列搶救措施，病情平穩(wěn)后CT診斷伴發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后26天清醒，康復(fù)出院;1例家屬認(rèn)為單純醉酒而被送入院的患者，護(hù)士在輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，瞌睡且伴有鼾聲，引起警覺(jué)，檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)外耳道有少量血液流出，追問(wèn)外傷史，家人回憶酒后似有摔倒，CT確診顱內(nèi)出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，但家屬未提出任何異議。

2.2 重視臨床護(hù)士批判性思維能力的培養(yǎng) 2002年4月，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(IIME)研究和發(fā)布的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(GMER)規(guī)定:任何國(guó)家培養(yǎng)的醫(yī)生都應(yīng)達(dá)到在醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能、職業(yè)態(tài)度、交流與溝通技巧、群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、批判性思維和價(jià)值觀等方面的最基本要求。英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)將“科學(xué)，批判性思維和能力”作為未來(lái)醫(yī)科學(xué)生培養(yǎng)的三大主題。批判性思維作為理論聯(lián)系臨床實(shí)際的紐帶及學(xué)生應(yīng)用型能力的體現(xiàn)，越來(lái)越被廣大的衛(wèi)生管理者重視。我國(guó)的本科及高職教育中，已將護(hù)生批判性思維能力的培養(yǎng)引入課程，并探索使用案例分析、演講辯論、詭辯實(shí)例及討論法等教學(xué)方式提升護(hù)生質(zhì)疑的思維習(xí)慣[3]?，F(xiàn)代護(hù)理理論及實(shí)踐要求護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中獨(dú)立判斷、獨(dú)立決策、獨(dú)立執(zhí)行;而臨床護(hù)士由于長(zhǎng)期受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，護(hù)理工作多是執(zhí)行醫(yī)囑、完成護(hù)理操作，有一定的從屬性、依賴性，缺乏對(duì)事物真相的探索精神，有研究表明臨床護(hù)士不具有相應(yīng)的批判性思維能力[4]，而批判性思維能力是安全護(hù)理不可或缺的前提之一。臨床護(hù)士批判性思維能力的培養(yǎng)有助于適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展需求，有助于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有助于幫助護(hù)理人員適應(yīng)紛繁復(fù)雜的信息時(shí)代，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新型護(hù)理人才，有利于促使個(gè)性發(fā)展和自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，從而穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)理人才梯隊(duì)的有序建設(shè)。

2.2.1 學(xué)習(xí)理解批判性思維概念，指導(dǎo)運(yùn)用批判性思維方法。護(hù)理管理者要有意識(shí)地幫助臨床護(hù)士重點(diǎn)把握批判性思維是善于對(duì)通常被接受的結(jié)論提出疑問(wèn)和挑戰(zhàn)，是用分析性、創(chuàng)造性、建設(shè)性的方式對(duì)疑問(wèn)和挑戰(zhàn)提出新解釋、做出新判斷;是不迷信權(quán)威，不因循守舊，更不盲從和墨守成規(guī)。其思維的7個(gè)特質(zhì)包括:尋找真相，開放思想，分析能力，系統(tǒng)化能力，自信心，求知欲和認(rèn)知成熟度，其中認(rèn)知成熟度是形成批判性思維的關(guān)鍵[5]。要督促臨床護(hù)士參照著自我訓(xùn)練，不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)及醫(yī)學(xué)人文相關(guān)知識(shí)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，觀察和處置患者時(shí)保持一份思維的警覺(jué)性和開放性，做到舉一反三，以整體的理念去適應(yīng)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的復(fù)雜性和不確定性，嘗試用新方法去更有效地解決問(wèn)題。

2.2.2 重視業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。豐富的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的技能是安全護(hù)理的保障?？赏ㄟ^(guò)多媒體教學(xué)、外出進(jìn)修、鼓勵(lì)自學(xué)、三基訓(xùn)練等不斷提高人員的綜合素質(zhì)。新進(jìn)崗人員崗前培訓(xùn)時(shí)可通過(guò)典型案例分析等方式強(qiáng)化批判性思維理念。職稱高的護(hù)士隨著工作年限的延長(zhǎng)、知識(shí)的儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理問(wèn)題的能力也逐漸提高，應(yīng)采取措施讓她們安心于臨床一線，采用一對(duì)一、以老帶新的臨床幫帶模式，珍視老護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)。有資料顯示:猝死的常見誘因有精神因素、過(guò)度疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然用力等;好發(fā)于31～50歲的男性，可能與這個(gè)群體社會(huì)生活負(fù)擔(dān)較重，承受的精神壓力較大，加之多數(shù)人嗜煙酒，心血管系統(tǒng)發(fā)病率高有關(guān)。我國(guó)心臟性猝死高達(dá)54.4萬(wàn)/年，90%以上都吸煙，吸煙不僅是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，也是心絞痛、心梗和再梗死的危險(xiǎn)因素;肺栓塞占死亡的10%左右[6]，是術(shù)后猝死的主要原因，老年、高凝、臥床、靜脈血流淤滯、血管損傷都是栓塞形成的高危因素，所以需提高術(shù)前栓塞疑診率，切實(shí)貫徹術(shù)后三早。唯有在掌握相關(guān)知識(shí)的前提下，護(hù)理人員在接觸患者過(guò)程中，才能有意識(shí)地做好針對(duì)性的健康指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，提高服務(wù)對(duì)象的自我保健意識(shí)，敏銳捕捉到可能存在的誘因如便秘等，及時(shí)采取干預(yù)措施消除。

2.2.3 加強(qiáng)職業(yè)情感、價(jià)值觀培養(yǎng)，強(qiáng)化職業(yè)道德。正確的職業(yè)情感與價(jià)值觀是工作責(zé)任心的前提。臨床操作大多是護(hù)士單獨(dú)完成的，患者及家屬大多不懂醫(yī)，無(wú)法評(píng)判醫(yī)療行為的正確與否。能否規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)制度(如晚夜間的分級(jí)護(hù)理巡視)和操作流程，很大程度上依賴于護(hù)理人員的“慎獨(dú)”和自律。具備良好的職業(yè)情感和價(jià)值觀，才能始終對(duì)工作抱有熱情，對(duì)服務(wù)對(duì)象體現(xiàn)溫心、細(xì)心和耐心，才有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。護(hù)理管理者應(yīng)注重標(biāo)桿式教育，挖掘工作中的好人好事，正面激勵(lì)，樹立良性的職業(yè)氛圍。

2.2.4 加強(qiáng)溝通技能培養(yǎng)，強(qiáng)化人際交往能力。醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說(shuō):醫(yī)者有三件寶－語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。溝通是建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，有效的護(hù)患溝通屬于情感關(guān)系、治療康復(fù)、提高生活質(zhì)量上的溝通，能贏得雙方的密切配合，增進(jìn)護(hù)患間的相互理解和信任，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高滿意度，避免糾紛和矛盾激化。臨床資料的搜集、身心需求的滿足都離不開成功的護(hù)患溝通。護(hù)理管理者須重視臨床護(hù)士溝通技能的培養(yǎng)，提倡以尊重為前提、真誠(chéng)為必要條件，佐以適當(dāng)?shù)挠哪蛡€(gè)性化的通俗易懂的語(yǔ)言使信息的傳遞、交流和理解過(guò)程得以順利進(jìn)行，從而及時(shí)了解患者心身需求，最大化地滿足，將猝死隱患消除于萌芽狀態(tài)。

2.2.5 注意搜集臨床案例，交流批判性思維技巧。臨床案例相對(duì)于純理論更有說(shuō)服力，更能提高學(xué)習(xí)者的興趣。開展個(gè)案病例討論，評(píng)價(jià)其中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，提出可供改善的最佳方案，加深印象，引導(dǎo)護(hù)理人員在實(shí)踐中運(yùn)用批判性思維進(jìn)行臨床判斷;管理中，也可將批判性思維作為考核護(hù)理人員的標(biāo)準(zhǔn)之一，以至常規(guī)化。

[1]趙穎海.86例猝死尸檢的臨床病理學(xué)研究[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，16(6):624

[2]趙海平.護(hù)理專業(yè)中批判性思維能力的界定及其在護(hù)理實(shí)踐中的體現(xiàn)[J].護(hù)理研究，2007，1(1):2

[3]郭燕紅.適應(yīng)形勢(shì)、發(fā)展護(hù)理專業(yè)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(1):2

[4]陳秀玲.臨床護(hù)士評(píng)判性思維現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，4(2):28

[5]袁小伶.臨床護(hù)士批判性思維的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)文選，2006，7(4):827

[6]Gallerani M，Manfredini R，Riail，et al.Sudden death from pulmonary thromboem bolism:chron.obiological.aspects[J].Eur Heart J，1992，13:661