譚宏 張曉琳

(解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植中心,北京 100091)

大器官移植護(hù)理指導(dǎo)小組的組織與實(shí)踐

譚宏 張曉琳

(解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植中心,北京 100091)

器官移植 護(hù)理 小組工作模式

我院全軍器官移植中心是一個(gè)多元化、綜合型醫(yī)學(xué)中心,學(xué)科齊全,配備獨(dú)立的移植重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),2004年1月～2009年5月已完成腎移植1 639例,肝移植367例,完成器官聯(lián)合移植18例。為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要,保障移植患者圍術(shù)期的安全和護(hù)理質(zhì)量,中心成立了大器官移植護(hù)理指導(dǎo)小組。通過(guò)一年的實(shí)踐,圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量明顯上升,護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)化程度提高,患者及家屬的滿意度有效提升。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 指導(dǎo)小組的成員組成和條件 成員組成:負(fù)責(zé)人1名,由移植ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,移植ICU醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士各1名、病區(qū)責(zé)任護(hù)士1名、手術(shù)室護(hù)士1名、心理醫(yī)師1名。要求小組成員責(zé)任心強(qiáng),有3年以上崗位工作經(jīng)驗(yàn),溝通能力強(qiáng),熟悉小組工作流程和標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 小組成員的培訓(xùn) 對(duì)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織管理、溝通流程的培訓(xùn),重點(diǎn)是及時(shí)獲取患者手術(shù)信息,了解患者基本情況,能根據(jù)評(píng)價(jià)表評(píng)估術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,擬訂討論議題;專用評(píng)估表有:器官移植術(shù)后ICU評(píng)估信息表[1],包括受者一般情況、供體器官情況、術(shù)中情況、轉(zhuǎn)入ICU情況;器官移植術(shù)后ICU評(píng)估監(jiān)測(cè)表[1],包括心血管功能監(jiān)測(cè)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、腎功能和電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)、移植物功能等項(xiàng)目。責(zé)任護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)交接程序、護(hù)理評(píng)估內(nèi)容以及表格填寫(xiě)。

1.3 小組工作流程 患者手術(shù)日期確定后,由患者所在病區(qū)責(zé)任護(hù)士通知移植ICU,小組負(fù)責(zé)人按照規(guī)范用語(yǔ)及評(píng)估表安排訪視,訪視后確定小組討論議題,組織例會(huì),將患者情況通報(bào)小組成員,就議題展開(kāi)討論,將討論情況及時(shí)匯總并在相關(guān)科室通報(bào)。

1.4 小組工作制度 建立了例會(huì)制度、護(hù)士參觀手術(shù)制度、隨訪制度、檔案管理制度。每個(gè)成員可根據(jù)需要隨時(shí)與組內(nèi)任何成員溝通,負(fù)責(zé)人視情決定集中討論或個(gè)別溝通,總護(hù)士長(zhǎng)每月抽查制度執(zhí)行情況,查看記錄,追蹤效果。

1.5 小組工作專用表格 患者術(shù)前評(píng)估表、手術(shù)期評(píng)估表、移植術(shù)后ICU評(píng)估信息表、移植術(shù)后ICU評(píng)估監(jiān)測(cè)表、病區(qū)之間交接表、隨訪調(diào)查表、滿意度調(diào)查表。所填表格全部存檔。

1.6 小組工作標(biāo)準(zhǔn) 要求評(píng)估真實(shí)客觀、交接程序規(guī)范、內(nèi)容完整準(zhǔn)確、討論及時(shí),專人負(fù)責(zé),有記錄;負(fù)責(zé)人追蹤調(diào)查患者及家屬滿意度,要求滿意度在98%以上。

2 討論

2.1 成立大器官移植護(hù)理指導(dǎo)小組是器官移植護(hù)理系統(tǒng)化、一體化發(fā)展的需要 大器官移植不僅僅是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題,而應(yīng)該從人與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境之間相互作用關(guān)系來(lái)重點(diǎn)關(guān)注患者的身心以及社會(huì)需求,因此,器官移植是系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)工作,包括家庭與社會(huì)支持,其目的是發(fā)揮每個(gè)專業(yè)角色的特長(zhǎng),為患者提供完整、連續(xù)、系統(tǒng)的專業(yè)服務(wù)。

2.2 由移植ICU牽頭的護(hù)理指導(dǎo)小組工作模式,滿足了患者圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的要求 移植術(shù)后處理尤其是ICU治療,是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[1]。小組工作模式,為達(dá)到ICU監(jiān)護(hù)治療的目的提供了條件。器官移植術(shù)后的評(píng)估應(yīng)該從手術(shù)室開(kāi)始[1],包括麻醉以及術(shù)中相關(guān)細(xì)節(jié)問(wèn)題均應(yīng)納入ICU初次評(píng)估的內(nèi)容,為術(shù)后有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理和并發(fā)癥的觀察提供依據(jù),如,腎移植患者術(shù)中低血壓,冷缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等可能造成移植腎功能延遲恢復(fù)(delay graft function,DGF)[2],術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐水平、24 h尿量、急性排斥反應(yīng)、血容量以及出血性并發(fā)癥的發(fā)生;又如,肝移植術(shù)中二次熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可影響術(shù)后移植肝功能的恢復(fù),術(shù)中大量輸血,導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[1],參觀手術(shù)的護(hù)士及時(shí)了解術(shù)中細(xì)節(jié)問(wèn)題并按照程序通報(bào),使監(jiān)護(hù)室護(hù)士提前預(yù)見(jiàn)可能的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3 成立大器官移植護(hù)理指導(dǎo)小組,有效避免了護(hù)患被動(dòng)適應(yīng)和滯后適應(yīng)的弊端 指導(dǎo)小組成員將患者在本病區(qū)本階段的身體、心理以及特殊問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估總結(jié)和提前通報(bào),提交需要討論解決的問(wèn)題,如患者在等待移植手術(shù)以及術(shù)后監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥、處置措施及效果,對(duì)醫(yī)療護(hù)理的依從性和合作程度,經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對(duì)疾病的態(tài)度以及社會(huì)支持狀況、自我心理調(diào)適能力、人格特征、飲食睡眠習(xí)慣,需要特殊交代的事項(xiàng)如血管情況、中心靜脈置管、皮膚、物品準(zhǔn)備等,使接收方提前介入,對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容予以高度關(guān)注,能最快抓住核心問(wèn)題,減少盲目性;提前與患者溝通交流,了解患者的身心狀況,消除雙方的陌生感,減輕患者焦慮癥狀,縮短患者適應(yīng)環(huán)境的時(shí)限,提高患者對(duì)護(hù)理的依從性。

2.4 建立指導(dǎo)小組例會(huì)制度、參觀手術(shù)制度、隨訪制度等,借鑒醫(yī)療工作的集體會(huì)診模式,是資源共享理念的具體體現(xiàn) 醫(yī)療工作中涉及到的相關(guān)學(xué)科問(wèn)題,都由各學(xué)科集中會(huì)診等手段來(lái)解決,而護(hù)理工作則沿襲傳統(tǒng)的“獨(dú)立”性,學(xué)科之間缺乏交流互動(dòng),護(hù)理盲目滯后,削弱了護(hù)理學(xué)科在患者治療康復(fù)中的整體化效應(yīng)。如重癥監(jiān)護(hù)室不了解患者術(shù)前睡眠習(xí)慣和睡眠依賴藥物的情況,患者術(shù)后被安排在護(hù)士站附近,由于護(hù)士更多關(guān)注護(hù)理治療任務(wù)的完成,而忽視了患者睡眠需求,致使患者連續(xù)睡眠缺失致極度煩躁,甚至出現(xiàn)心率和心律的改變等。從患者個(gè)體縱向看,整體護(hù)理的理念已經(jīng)根植于護(hù)理實(shí)踐,護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)注患者作為整體人的需求,但橫向看,患者經(jīng)歷不同的治療階段,承擔(dān)治療任務(wù)的專科和人員之間尤其是護(hù)理工作之間,體現(xiàn)整體性、連續(xù)性、一體化程度不高。要改變這種現(xiàn)狀,護(hù)理指導(dǎo)小組內(nèi)成員定期溝通和情況交流就顯得十分重要,能有效克服護(hù)理學(xué)科“獨(dú)行其事”的缺陷,實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)的銜接以及護(hù)理服務(wù)的前移和延伸。

2.5 成立護(hù)理指導(dǎo)小組,體現(xiàn)了安全護(hù)理的宗旨對(duì)于處于任何治療環(huán)節(jié)的患者,已經(jīng)發(fā)生的問(wèn)題,在小組成員中充分溝通,轉(zhuǎn)化形成了可以吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。尚未發(fā)生的問(wèn)題,經(jīng)過(guò)小組成員的討論,也轉(zhuǎn)化為對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題的預(yù)見(jiàn),如患者在術(shù)前曾有隱瞞醫(yī)務(wù)人員擅自服用藥物,在進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后,將藥物藏匿在床旁柜或衣服口袋內(nèi),這樣的行為會(huì)帶來(lái)極大的隱患甚至意外,所以,當(dāng)小組內(nèi)溝通這一情況后,監(jiān)護(hù)室護(hù)士提前采取相應(yīng)防范措施,并有針對(duì)性進(jìn)行教育宣教,護(hù)士知情在先,謀略在先,措施更具預(yù)見(jiàn)性,有效防范醫(yī)療護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的“意外”及嚴(yán)重隱患,保障了患者的護(hù)理安全。

2.6 小組工作模式增強(qiáng)了護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感,培育和強(qiáng)化了護(hù)士對(duì)患者個(gè)體的全方位關(guān)注,護(hù)理更具系統(tǒng)連續(xù)性 通過(guò)總結(jié)評(píng)估,展開(kāi)討論、參觀手術(shù),培養(yǎng)了護(hù)士整體的思維方法,提高護(hù)士的專業(yè)能力和素質(zhì),增強(qiáng)了護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感,患者在接受連續(xù)的護(hù)理過(guò)程中,強(qiáng)化了對(duì)護(hù)理工作的理解和信任,歸屬感增強(qiáng),心理壓力得到有效釋放,并獲得出院后自我監(jiān)測(cè)、自我護(hù)理的基本知識(shí)和技能,對(duì)提高生活質(zhì)量起到十分重要的作用。

2.7 大器官移植患者的心理特征

2.7.1 滿足患者術(shù)前對(duì)器官移植知識(shí)的需求 患者術(shù)前對(duì)手術(shù)期望越符合實(shí)際,對(duì)手術(shù)基本過(guò)程越了解,術(shù)后生活質(zhì)量提高就越多,術(shù)后恢復(fù)就越快[3]。因此,術(shù)前主動(dòng)向患者介紹器官組織配型知識(shí)、移植的過(guò)程、排斥反應(yīng)的類(lèi)型、免疫移植劑的作用,術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)等,提高患者的知識(shí)水平。

2.7.2 加強(qiáng)移植術(shù)后患者對(duì)相關(guān)心理知識(shí)的了解近一半移植后患者出現(xiàn)過(guò)至少一種精神障礙,受者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。移植術(shù)后患者最關(guān)心的是移植器官的存活與功能狀態(tài),患者家庭往往傾其所有,對(duì)移植手術(shù)抱著最后的期望。移植后初期,患者會(huì)感到欣喜,從瀕臨死亡的邊緣中解脫出來(lái),懷抱感恩和重生的喜悅,感覺(jué)興奮、快樂(lè)和滿意,但當(dāng)?shù)谝淮胃惺艿娇赡艿呐懦饣蚝喜Y時(shí),患者會(huì)如坐針氈,表現(xiàn)出不安、沮喪、焦慮甚至悲觀厭世。因此,加強(qiáng)患者術(shù)后的心理輔導(dǎo),提前進(jìn)行心理干預(yù)十分重要。

2.7.3 加強(qiáng)器官移植患者社會(huì)支持 國(guó)內(nèi)外許多研究都肯定了社會(huì)支持能有效緩解移植術(shù)后患者的心理壓力,提高患者的生活質(zhì)量[3]。在臨床工作中,對(duì)移植患者要給予更多的社會(huì)支持,使其融入社會(huì)以肯定自身的價(jià)值。

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[2]李黔生,靳風(fēng)爍.腎移植并發(fā)癥防治指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:150-152.

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Organ transplantation Nursing Group working mode

譚宏(1963-),女,本科,副主任護(hù)師,總護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理工作

R471,R473.6

C

1002-6975(2010)04-0315-02

2009-08-28)