吳志君

(開(kāi)化縣中醫(yī)院,浙江開(kāi)化 324300)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床上的危急重癥。在SAP初期進(jìn)行血液濾過(guò)加腹膜透析治療,可早期清除過(guò)多細(xì)胞因子,阻斷細(xì)胞因子連續(xù)反應(yīng),干預(yù)急性胰腺炎的病理生理過(guò)程,從而達(dá)到治療目的[1]。2005年6月至2008年5月,本院內(nèi)科對(duì)10例SAP患者采用腹膜透析聯(lián)合靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療,取得較好療效,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例,男7例,女3例;年齡47～72歲,平均年齡(59.4±9.07)歲;均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[2],CT評(píng)分C級(jí)3例、D級(jí)4例、E級(jí)3例;APACHEII＞8分。10例患者均在常規(guī)內(nèi)科治療無(wú)緩解的情況下,行腹膜透析聯(lián)合靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療。

1.2 結(jié)果 10例患者治療后腹痛、腹脹完全緩解時(shí)間為(4.75±0.92)d,排便時(shí)間平均(3.5±2)d; 1例因胰腺假性囊腫行手術(shù)治療,其余患者無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療;平均住院天數(shù)為(23.8±11.99)d,均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 腹膜透析護(hù)理

2.1.1 腹膜透析導(dǎo)管的護(hù)理 囑患者不要牽拉腹膜透析管;腹部置管處敷料更換1次/d,如有滲血、滲液及時(shí)更換;透析液引流不暢,注意管路是否受壓、被纖維素堵塞及是否有氣泡,可先行改變體位、按摩腹部等處理,必要時(shí)應(yīng)用肝素5 mg和尿激酶10萬(wàn)U加透析液或等滲鹽水30～60 ml,從腹膜透析管內(nèi)快速注入后并保留,以促使壞死組織的纖維塊溶解[3];患者出現(xiàn)下腹墜痛或腹部固定性疼痛,應(yīng)排除透析管位置過(guò)深或大網(wǎng)膜包裹透析管,必要時(shí)床邊攝腹部平片觀察導(dǎo)管位置,如因位置過(guò)深報(bào)告醫(yī)生給予調(diào)整,如屬大網(wǎng)膜包裹可行更換體位、輕壓腹部或稍改變導(dǎo)管方向,如上述處理仍不能改善,可再次手術(shù)置管。本組1例患者置管后首次灌入腹透液即訴會(huì)陰部墜痛不適,考慮為置管位置過(guò)深,予調(diào)整導(dǎo)管位置后腹痛緩解。

2.1.2 腹膜透析液管理 腹膜透析應(yīng)專(zhuān)人管理,嚴(yán)格無(wú)菌操作,準(zhǔn)確記錄透析液進(jìn)出量及留腹時(shí)間;根據(jù)患者病情及耐受情況適當(dāng)調(diào)節(jié)灌入和排出透析液的量、速度及留腹時(shí)間,腹脹明顯者每次灌注500 ml、留腹30 min后排出,以后酌情遞增至2 000 ml、留腹4 h排出,夜間酌情延長(zhǎng)留腹時(shí)間;引流放液時(shí)協(xié)助患者在床上翻身變換體位,盡量放空腹腔內(nèi)透析液,血壓穩(wěn)定者適當(dāng)抬高床頭以利透析液的排出;每日行透析液常規(guī)、細(xì)菌學(xué)、淀粉酶等檢查,發(fā)現(xiàn)排出的透析液有性狀改變、入多出少時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生,如有腹腔感染可遵醫(yī)囑在透析液中加頭孢他定等抗生素;準(zhǔn)確記錄尿量、透析液進(jìn)出濾量,防止過(guò)超濾或失超濾。

2.2 血液濾過(guò)護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管護(hù)理 因血流量需達(dá)到250～300 ml/min才能達(dá)到理想的治療效果,根據(jù)患者病情選擇濾過(guò)導(dǎo)管的置管位置,一般選用股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管,置管后注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫,保持局部清潔、干燥,如有滲血或滲液及時(shí)更換敷料,預(yù)防感染;避免患者過(guò)度體位變化,如治療過(guò)程中出現(xiàn)血流量不足,應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置;血液濾過(guò)結(jié)束后,予1∶2肝素鹽水封管;拔管后至少壓迫30 min,防止血腫的發(fā)生。本組8例股靜脈置管、2例頸內(nèi)靜脈置管,平均留管時(shí)間(10±4.3)d,均未發(fā)生血腫及導(dǎo)管感染。

2.2.2 抗凝治療護(hù)理 抗凝治療是完成血液濾過(guò)治療的關(guān)鍵,因SAP患者本身有出血、壞死傾向,治療前檢查患者的凝血功能,根據(jù)凝血指標(biāo)選擇抗凝方式;血液濾過(guò)過(guò)程定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),用肝素抗凝每2～4 h測(cè)1次,無(wú)肝素抗凝可適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間;嚴(yán)密觀察濾器的顏色是否加深發(fā)黑、靜脈壺有無(wú)血凝塊,每隔1 h用等滲鹽水100 ml沖洗濾器,必要時(shí)及時(shí)更換濾器。本組5例患者用低分子肝素抗凝、5例為無(wú)肝素抗凝,3例無(wú)肝素抗凝患者在治療5～6 h后出現(xiàn)濾器凝血,及時(shí)更換濾器后繼續(xù)行血液濾過(guò)治療。

2.2.3 血液濾過(guò)時(shí)的監(jiān)視與護(hù)理 SAP患者應(yīng)用血液濾過(guò)治療在于清除炎癥介質(zhì),選擇生物相容性好、中分子物質(zhì)清除率高的高通量濾器;治療過(guò)程密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及置換出廢液的顏色,防止空氣栓塞、濾器凝血和破膜漏血;置換液現(xiàn)配現(xiàn)用,電解質(zhì)成分可根椐患者具體情況調(diào)整;血液濾過(guò)時(shí)調(diào)整1 d內(nèi)輸液量,盡量在血液濾過(guò)結(jié)束前輸入,防止未行血液濾過(guò)輸入過(guò)多液體造成容量負(fù)荷過(guò)重;根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行超濾量,盡量勻速超濾,以免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響。本組病例無(wú)空氣栓塞及破膜漏血現(xiàn)象,未出現(xiàn)因置換液配制不均導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

2.2.4 保持內(nèi)環(huán)境平衡 SPA患者往往引起循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能改變,造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡;血液濾過(guò)時(shí)置換量可達(dá)到每日40～120 L,對(duì)內(nèi)環(huán)境具有強(qiáng)大的調(diào)控作用,置換液的成分嚴(yán)重影響患者的內(nèi)環(huán)境。嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制置換液,電解質(zhì)成分的加入經(jīng)2人核對(duì)并在置換液袋上明確標(biāo)示;每4 h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治?及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)結(jié)果,以調(diào)整置換液配方,避免醫(yī)源性?xún)?nèi)環(huán)境紊亂;正確留取血標(biāo)本,采用外周靜脈采血,禁止在行血液濾過(guò)的管路中抽取血標(biāo)本。

2.3 透析液及置換液溫度 血液濾過(guò)及腹膜透析時(shí)大量液體的輸入,可造成患者低體溫,加重腹痛。將置換液及透析液加溫后使用,使用干加溫,如把透析液放在微波爐或衡溫箱中加熱至37°C后使用,使患者感覺(jué)舒適,減輕腹腔內(nèi)臟器痙攣、毛細(xì)血管收縮,以減輕患者腹痛及寒顫的發(fā)生。本組第1例患者,因置換液與透析液均未加溫,治療2 h后出現(xiàn)寒顫、腹痛,考慮與輸入大量未加溫的置換液和透析液有關(guān),立即將置換液及透析液加溫后使用,同時(shí)予加蓋棉被及提高室溫,20 min后癥狀緩解;其余9例未出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。

3 小 結(jié)

腹膜透析聯(lián)合血液濾過(guò)治療 SAP療效肯定[2],護(hù)士作為主要操作者和觀察者,要熟練掌握腹膜透析和血液濾過(guò)技術(shù),嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好管道護(hù)理,密切觀察病情變化,注意透析液、置換液溫度合適,保持內(nèi)環(huán)境平衡,是提高SAP搶救成功率、改善預(yù)后、降低死亡率的重要保證。

[1]費(fèi)曉,王嗚.短時(shí)血液濾過(guò)聯(lián)合連續(xù)腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2003,5(9):647-648.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[3]宗曉燕,葉海燕,呂文杰.爆發(fā)性胰腺炎32例腹膜透析的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,24(4):474-475.