朱崇先

(聊城職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 山東 聊城 252000)

格林-巴利綜合征發(fā)病率較低,以極重型更少見。近期我院收治1例極重型格林-巴利綜合征誤診為腦梗死,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷報(bào)告

患者,女,55歲。因左上肢無力 1天,右側(cè)肢體無力伴吞咽困難半天入院。1天前在感冒受涼后出現(xiàn)左側(cè)上肢無力,食欲差,在活動(dòng)中起病。無頭痛、惡心、嘔吐,言語清晰;無肢體抽搐,無吞咽困難,無二便失禁,遂來我院就診。行顱腦 CT示:腦梗死。在急診科輸液治療,藥物不詳。于次晨出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)吞咽困難,聲音較前略感嘶啞,遂急收入院。既往有漆料等化學(xué)工業(yè)原料接觸史;平日體健,無病毒性肝炎、結(jié)核病等傳染病史。查體:體溫 36.5℃,脈搏 72/min,呼吸 19/min,血壓 140/100mmHg。神志清,精神差。輔助檢查:淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 1.08×109/L,淋巴細(xì)胞百分比 0.187,單核細(xì)胞百分比 0.01,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 166.6U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 94.6U/L,結(jié)核抗體(-),乙肝表面抗原(-),紅細(xì)胞沉降率正常,腦脊液檢查:潘氏實(shí)驗(yàn)(-),白細(xì)胞 6.0×109/L,血糖 2.96mmol/L,氯化物129.6mmol/L,蛋白質(zhì)定量 17.9g/L,顱腦 CT:右側(cè)頂葉局部密度偏低,CT值 25HU,境界模糊,截面約 2.0cm×3.5cm,雙側(cè)腦室對(duì)稱,中線結(jié)構(gòu)居中,診斷:腦梗死。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:左上肢肌力 2級(jí),左下肢肌力 4級(jí),右上、下肢肌力 3級(jí),肌張力下降,膝腱反射消失,跟腱反射弱,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能,病理反射未引出。入院后給予頭孢及激素藥物治療 1天。于入院 24小時(shí)后出現(xiàn)明顯的吞咽困難,不能進(jìn)食,口腔內(nèi)分泌物較多,經(jīng)家屬同意給與胃管插入,鼻飼流質(zhì)飲食。于入院后 40小時(shí)突然出現(xiàn)心率下降至 40次/分,立即給予提高氧流量,氣管插管,反復(fù)給予呼吸興奮劑,升壓劑,心臟起搏藥物治療,無自主呼吸,給予呼吸機(jī)輔助呼吸,瞳孔已散大,之后患者一直處于昏迷狀態(tài)。遂轉(zhuǎn)入 ICU,患者家屬放棄治療。患者入院后第 2天鑒于病情嚴(yán)重,藥物效果不明顯即開展病例討論,醫(yī)生根據(jù)各項(xiàng)檢查,綜合分析臨床資料,最終確診為格林-巴利綜合征(極重型)。

2 討論

2.1 誤診分析

2.1.1 病例特點(diǎn)。①本例為中年女性,此次發(fā)病前有情緒激動(dòng)及受涼史;②起病急,活動(dòng)中感左上肢無力,發(fā)展迅速;③病情進(jìn)行性加重,肢體癱瘓及吞咽、呼吸困難;④急診行腦 CT示:腦右側(cè)頂葉局部密度偏低,入院后再行腦CT示:未見明顯異常。

2.1.2 誤診原因。①本地區(qū)該類型格林-巴利綜合征少見,醫(yī)師對(duì)此病重視不足,對(duì)分析早期就出現(xiàn)四肢癱瘓?jiān)虻慕?jīng)驗(yàn)較少。②本例早期癥狀不典型,缺乏客觀依據(jù),且 CT支持腦梗塞,易給臨床醫(yī)師造成先入為主的觀念。③本例患者既往有漆料等化學(xué)工業(yè)原料接觸史,苯中毒的可能性也可造成誤診。④臨床醫(yī)師缺乏對(duì)臨床應(yīng)用現(xiàn)代診斷技術(shù)的了解,其中神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)診斷格林-巴利綜合征時(shí)極為重要,傳導(dǎo)速度的減慢在疾病早期即可出現(xiàn),并可持續(xù)至疾病之后。⑤中老年人發(fā)生肢體麻木或腦神經(jīng)損害時(shí)往往首先考慮到腦血管病變,而顱腦CT又常提示有小的梗死灶,給診斷帶來困難。

2.2 誤診預(yù)防 中老年人格林 -巴利綜合征易誤診為腦梗死,常有報(bào)道老年患者發(fā)生肢體麻木無力或腦神經(jīng)損害時(shí)往往首先考慮到腦血管病變,而顱腦 CT及 MRI又常提示有小的梗死灶,給診斷帶來困難。①醫(yī)生要全面掌握專業(yè)知識(shí),提高疾病的鑒別診斷能力。對(duì)于某些中老年人突發(fā)肢體癱瘓,應(yīng)仔細(xì)鑒別癱瘓性質(zhì)是中樞性還是周圍性,患者的臨床癥狀與 CT結(jié)果是否符合。②臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和警惕。本例提示在診斷疾病時(shí)不能只看表面現(xiàn)象,不能有先入為主的觀念,僅從專科疾病優(yōu)先考慮診斷容易造成誤診。故在診斷疾病時(shí),應(yīng)首先認(rèn)真查體,不遺漏任何陽性體征,并選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)技檢查,綜合分析檢查結(jié)果,做出正確診斷。③對(duì)于藥物治療效果不明顯,且病情進(jìn)展迅速患者,應(yīng)及早開展病例討論。本例最終確診有賴于神經(jīng)科醫(yī)生病例討論。