陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

案10滌痰湯加減合羚羊角滴丸治療兒童癲癇合并多動癥案

譚某某，男，7歲，2009年8月31日初診。夜晚睡覺時突發(fā)性驚恐并手足抽動已4年,曾去北京及本省4家大醫(yī)院診治，診斷為兒童癲癇，服中西藥治療，均無效果。幾乎每天夜晚發(fā)作1次,每次2～3 min，可自行緩解或清醒，白天不發(fā)，但白天多動,自己無法控制。易暈車,飲食一般,面色少華,有時口干，尿黃，便干，舌苔薄微膩，脈細。其母親告之三歲時曾摔了一跤，頭部受過撞擊。

辨證：先后天失調(diào),風痰上擾,阻于腦絡。治法：化痰開竅，熄風鎮(zhèn)痙，兼以護正。方藥：太子參10 g，法半夏10 g，姜竹茹 10 g，炒枳殼 10 g，陳皮 5 g，茯神 10 g，石菖蒲10 g，全蝎 5 g，僵蠶 5 g，郁金 10 g，甘草 10 g，生大黃5 g。14劑，每日1劑，煎服2次。

2009年9月13日二診：藥后孩子精神狀態(tài)、食欲好轉(zhuǎn)，大便暢通，惟夜晚癲癇發(fā)作依舊。因考慮患兒3歲時頭部受過傷，恐有宿瘀，故在原方中加三七粉3 g，分2次沖兌服。又開14劑。

2009年9月27日三診：其母親說孩子吃三七粉有點影響食欲，于是改三七為丹參10 g，并加青礞石10 g，磁石 20 g，再開14劑。

2009年10月11日四診：其母述自服藥以來，各種癥狀均有改善，面色及精神狀態(tài)均佳，但夜晚驚恐抽動仍有發(fā)作，雖然次數(shù)有所減少,但未能制止,故又再次斟酌處方,在原方中又加膽南星5 g，全蝎改蟬蛻10 g，21劑。另開中成藥羚羊角滴丸10盒,每次6～8丸,每天2次。

2009年11月8日五診：癥情大有改觀,發(fā)作次數(shù)明顯減少,由原來天天發(fā)，變?yōu)?周偶爾發(fā)，白天多動癥有一定好轉(zhuǎn)。開1個月的湯藥及20盒羚羊角滴丸。處方修訂如下：太子參 15 g，姜竹茹 10 g，炒枳殼 10 g，法夏 10 g，陳皮 5 g，茯神 15 g，杏仁 10 g，桃仁 10 g，火麻仁 10 g，益智仁 10 g，甘草 10 g，川連 5 g，制大黃 5 g。 之后，其母親每月來開1次藥，皆云未再發(fā)，最后一次開藥是2010年3月1日。囑其每周服湯藥2～3劑，每天服滴丸1次，以鞏固療效。兒童多動癥會隨著年齡的增長，慢慢自愈。

按語：眾所周知，癲癇是難治之病，不容易斷根。本案經(jīng)過數(shù)月的治療,才取得顯著療效,但還是近期療效。遠期療效如何，還需要跟蹤觀察1年以上。滌痰湯出自《濟生方》，是在《千金方》溫膽湯的基礎上加膽南星、石菖蒲、人參而成,具有清化熱痰,開竅安神的作用。羚羊角滴丸是單味羚羊角提取的現(xiàn)代新劑型，具有熄風鎮(zhèn)痙的作用，因其價格昂貴，開始未用，只用了僵蠶、全蝎、蟬蛻之類,至四診才用，效果明顯。但與前期的治療基礎及后期湯藥的綜合治理是密不可分的。

案11當歸六黃湯合玉屏風散加減治療失眠案

周某，女，34歲，2009年10月19日就診。失眠多夢10余年，加重1年，嚴重時需于睡前服用阿普唑侖2片(每片0.4 mg)才可入睡。白天心煩意亂，情緒低落，間或突如其來全身發(fā)熱（體溫不高）,手足心熱，但有時又覺得畏冷，容易感冒,飲食尚可，有時口干，尿黃，便干，月經(jīng)提前，量多色紅,舌苔薄有齒印、質(zhì)淡紅，脈沉細帶數(shù)。疊經(jīng)中西醫(yī)治療，終不能根本解決問題,單靠服鎮(zhèn)靜安眠藥,自認為不是好辦法。

辨證：陰虛內(nèi)熱，氣弱外寒，心神失養(yǎng),衛(wèi)外不固。治法：滋陰降火，益氣固衛(wèi)，鎮(zhèn)靜安神。方藥：生地黃10 g，熟地黃 10 g，川黃連 5 g，黃芪 30 g，當歸 10 g，防風 10 g，白術 10 g，地骨皮15 g，銀柴胡 5 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，夜交藤20 g。12劑，每天1劑，煎服2次。其中1次在睡前1 h服。

2009年11月1日復診：癥情顯著改善,較易入睡,身上發(fā)熱的感覺減少,畏冷也減輕,心情較前平靜,惟大便仍干,有時隔天1次,于是在上方中加肉蓯蓉10 g，以助陽潤腸通便，加桃仁15 g，以活血潤腸通便。又開14劑，以觀后效。

2009年11月20日三診：謂睡眠還可以,大便仍不通暢,自己覺得第2次方不如第1次方好。遂按第1次方又開14劑，另開中成藥大黃膠囊4盒 （院內(nèi)制劑），每粒0.4 g，每次3粒，bid。失眠癥已愈，并囑其保持心態(tài)平和,多吃蔬菜水果,生活有規(guī)律。

按語：當歸六黃湯出自《蘭室秘藏》，玉屏風散出自《世醫(yī)得效方》，兩方均不是治療失眠癥的專方，主要是根據(jù)本案辨證陰虛內(nèi)熱、氣弱外寒的病機所得，有針對性的選擇此二方。但因內(nèi)熱不重，故“六黃”中，只用了“四黃”，去掉了黃柏、黃芩，重在滋陰；玉屏風散只有三味藥，全用，重在益氣固衛(wèi)。其中，黃芪是兩方所共有，并在此基礎上加用了酸棗仁、柏子仁、夜交藤，以鎮(zhèn)靜安神，又加地骨皮、銀柴胡退虛熱。因患者氣虛程度并不重，還未發(fā)展到陽虛，故不一定要用助陽通便的肉蓯蓉；又因患者并無明顯血瘀癥狀,也不一定要用桃仁活血潤腸通便，且用量稍偏大，這也許是病人自覺二診方不如一診方好的原因。由此可見，中醫(yī)辨證論治必須精益求精,包括藥用量的大小,都有講究，輕了藥力不夠,重了藥力過頭，都不可取。

案12四妙勇安湯合五味消毒飲加減治療激素依賴性雙下肢結節(jié)性紅斑案

謝某，男，34歲,2007年3月5日就診。雙下肢結節(jié)性紅斑1年余，曾在某某地區(qū)人民醫(yī)院檢查治療,排除紅斑性狼瘡，腎功能檢查正常,肝功能檢查除谷丙轉(zhuǎn)氨酶(PLT)偏高外,余皆正常。主要給予強的松治療，最大劑量曾達每天60 mg，病情控制后，減至30 mg，但也未能治愈，時隱時現(xiàn)，時發(fā)時止。小時候患過過敏性紫癜，曾服強的松，最后還是吃中藥好的?？淘\：雙脛對稱發(fā)生梅核大小紅斑、紫斑，略高出皮膚表面，微痛微癢，稍腫脹，如瓜藤所纏，每只腿至少有十幾個，不流水，無潰瘍,大腿及上肢也可偶發(fā)1～2處色淺紅斑,人較肥胖,滿月臉,飲食可,大便正常,小便時黃,舌苔淡黃膩,脈沉弦。目前仍在服強的松，每天30 mg。

辨證：熱毒內(nèi)蘊,營陰耗傷,瘀濁下流，阻滯脈絡。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰和營，祛瘀化濁。方藥：銀花藤30 g，當歸 15 g，玄參 15 g，生甘草 15 g，熟地 15 g，赤芍 15 g，丹參 15 g，土茯苓 30 g，苡米 30 g，地膚子 15 g。14 劑，每日1劑，煎服2次。該處方前4味是四妙勇安湯，加熟地增加養(yǎng)陰力度，加赤芍、丹參增加和營祛瘀作用,加土茯苓、苡米、地膚子增加化濕濁、解毒、止癢功能?；颊叻?4劑藥后，按時復診，病情好轉(zhuǎn)，遂把強的松的用量改為每天20 mg。守原方又加知母、黃柏，繼續(xù)服用14劑。三診時，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，強的松減為每天15 mg。之后，逐步遞減,至七診時，病人因長期服用強的松出現(xiàn)低血鉀癥，經(jīng)服補充氯化鉀口服液好轉(zhuǎn)，停用強的松。停用后，病情有反復，局部紅斑復發(fā),且痛癢,但未重新啟用強的松,決定加強中藥的清熱解毒功能,用五味消毒飲合四妙勇安湯合方加減。修改處方為：金銀花20 g，蒲公英15 g,紫花地丁15 g，野菊花 15 g，冬葵子 10 g，當歸 15 g，玄參 15 g，生甘草 20 g，知母 15 g，白芍 15 g，僵蠶 10 g，烏梢蛇 10 g。20劑。其中10劑口服，每天1劑，煎服2次；另10劑煎湯外洗,每天1劑，2～3次，病情得以完全控制。繼續(xù)長期服用該方，并加服知柏地黃丸，每次6 g，每日2次，鞏固療效。后囑患者設法按該處方制成藥丸，服用半年以上，以圖根治，忌食辛辣、溫燥、油膩、腥發(fā)食品。

按語：結節(jié)性紅斑，西醫(yī)慣用激素治療，效果雖然明顯，但副作用較大，不易根治，撤減、停用激素后,極易反彈。先用激素，后用中藥，不但增加了治療時間,而且增加了治療難度，本案即是例證，因此，主張慎用激素。四妙勇安湯出自《驗方新編》，五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，兩方合用，切中病機，理應有效。前期治療，只用四妙勇安湯，未用五味消毒飲，可能清熱解毒力度不夠，后期到了停用激素出現(xiàn)癥情反彈時，才想起要加用此方，解一時之難，也可算作臨癥一得吧。