李建偉 涂建成

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻57例分析

李建偉 涂建成

目的探討腹腔鏡技術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床效果。方法利用腹腔鏡松解術(shù)治療粘連性腸梗阻57例，術(shù)中采用超聲刀、電凝、分離鉗、分離剪等進行解剖分離組織。結(jié)果其中53例病人手術(shù)獲得成功，2例病人因腹腔廣泛粘連、腸襻與腸襻的復(fù)雜粘連行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例病人術(shù)后因出現(xiàn)遲發(fā)性腸瘺、術(shù)后近期再梗阻等原因再次手術(shù)治療。隨訪6～60個月，無癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡松解術(shù)治療術(shù)后腸粘連具有損傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、瘢痕小等優(yōu)點，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

腹腔鏡；腸粘連；松解術(shù)

術(shù)后腸粘連是腹部手術(shù)的一個常見并發(fā)癥，是引起粘連性腸梗阻及術(shù)后慢性腹痛的主要原因。腹部外科術(shù)后約90%有粘連，其中約40%以上會引起粘連性腸梗阻[1]。非手術(shù)治療癥狀緩解后，原有的粘連仍然存在，容易導(dǎo)致腸梗阻復(fù)發(fā)，開腹手術(shù)解除腸梗阻的同時又導(dǎo)致術(shù)后新粘連的形成，可再次出現(xiàn)腸梗阻。隨著微創(chuàng)外科理念的更新，以及腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)正遂步取代常規(guī)開腹腸粘連松解術(shù)，成為治療粘連性腸梗阻的精典術(shù)式。我院普外科自2001年1月～2008年12月，開展腹腔鏡腸粘連松解術(shù)57例，獲得滿意的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例中，男性42例、女性15例；年齡21～76歲，平均年齡37.4歲，均為腹腔手術(shù)后病人。既往病種分布為：闌尾切除術(shù)后13例(22.8%)，消化性潰瘍穿孔修補術(shù)后10例(17.5%)，外傷性腸破裂修補術(shù)后9例(15.8%)，外傷性脾切除術(shù)后7例(12.3%)，胃大部切除術(shù)后6例(10.5%)，膽囊切除術(shù)后5例(8.8%)，宮外孕術(shù)后3例(5.3%)，附件囊腫術(shù)后2例(3.5%)，小腸腫瘤術(shù)后2例(3.5%)。臨床表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)發(fā)作粘連性腸梗阻或以慢性腹痛、腹脹為主要癥狀，發(fā)病時間從術(shù)后1～48月不等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連類型有：大網(wǎng)膜與原手術(shù)切口處粘連56例(98.2%)，腸管與原手術(shù)切口粘連成角47例(82.5%)，束帶粘連壓迫空腸、回腸引起梗阻17例(29.8%)，空腸、回腸間緊密粘連11例(19.3%)，腸管腹壁與網(wǎng)膜廣泛粘連6例(10.5%)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械與準(zhǔn)備 電視腹腔鏡系統(tǒng)及配套設(shè)備、超聲刀、高頻電刀、分離鉗、剪等；術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，采用仰臥位，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整手術(shù)體位。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，根據(jù)臨床表現(xiàn)及原切口部位估計粘連梗阻位置，選擇距粘連部位6cm以上處開放式置入套鞘作入鏡孔后建立氣腹，根據(jù)腹腔鏡探查的粘連情況，選擇2～3處為操作套鞘穿刺孔，視粘連程度分別用電凝分離鉗、剪或超聲刀分離切斷粘連，對疑有腸壁漿肌層損傷者均用3-0薇喬線縫合修補。

2 結(jié)果

53例患者手術(shù)成功。2例患者因腹腔內(nèi)腸管復(fù)雜緊密粘連，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，取距病灶最近處小切口，將病變腸袢拉出至切口外，直視下分離粘連。1例患者術(shù)后第二天，出現(xiàn)劇烈全腹痛、伴腹膜炎體征，再次腹腔鏡探查，證實為上次腹腔鏡腸粘連松解術(shù)時，電凝止血燒灼時結(jié)痂脫落致腸穿孔所致，術(shù)中予3-0薇喬線修補穿孔處并放置引流，術(shù)后恢復(fù)良好。1例患者術(shù)后一周起，進食后出現(xiàn)腹痛腹脹、伴有惡心及嘔吐，攝腹部平片提示小腸不全性梗阻，正規(guī)保守治療一周，療效欠佳，再次行開腹手術(shù)，術(shù)中證實腹腔內(nèi)再次出現(xiàn)腸袢粘連并伴有小腸梗阻，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹行腸粘連松解術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。所有病例術(shù)后第1天均下床活動，胃腸功能恢復(fù)后開始進食，術(shù)后4～9天治愈出院，隨訪6～60個月未見癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

術(shù)后腸粘連的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)及腹膜纖維蛋白溶解酶原活化劑活性等因素有關(guān)[2]，腹膜損傷的減少對腹腔粘連的預(yù)防有重要意義；腹腔鏡手術(shù)減少腸粘連是通過減少腹膜損傷，避免腹腔臟器暴露于空氣中引致感染的機會，減少對腸管的機械與物理性刺激，繼而減少炎癥反應(yīng)，手術(shù)損傷較小，能早期下床活動，胃腸功能恢復(fù)快，從而減少纖維蛋白的沉積，避免永久性粘連的形成，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性不僅表現(xiàn)在小戳孔代替?zhèn)鹘y(tǒng)大切口，還表現(xiàn)在精細(xì)的解剖，先凝后斷減少手術(shù)出血，降低了病人的應(yīng)激性反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷打擊。腹腔鏡下視野較廣，只要鏡頭能進入間隙看到都可以是手術(shù)部位，可對腹腔內(nèi)進行全面而準(zhǔn)確的診斷和定位，根據(jù)具體情況分離腸管，減少腸襻攏動及減少腸管暴露于空氣時間。腹腔鏡腸粘連松解能體現(xiàn)最小手術(shù)切口，最輕全身炎癥反應(yīng)，最小瘢痕以獲得最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。我們認(rèn)為，利用腹腔鏡技術(shù)治療粘連性腸梗阻適應(yīng)癥有：1)有手術(shù)史的單純性腸梗阻，腹脹較輕。2)伴有局限性包塊，固定在腹部某固定部位者。3)經(jīng)非手術(shù)治療雖有排氣、排便，但梗阻癥狀仍反復(fù)發(fā)作，影響日常生活者。4)腹部手術(shù)后慢性腹痛、腹脹，腹部有胃腸型及蠕動波者。以下情況可列為禁忌癥：1)術(shù)后曾有腹腔內(nèi)感染、腸瘺等并發(fā)癥者。2)腸梗阻合并嚴(yán)重腹脹或有腹膜炎表現(xiàn)者。3)臨床疑有腸道占位性病變，腫瘤標(biāo)志物呈陽性者。4)術(shù)中探查腸襻間、腹壁網(wǎng)膜間廣泛、致密粘連者。對施行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)時，應(yīng)注意以下問題：1)第一個穿刺孔應(yīng)盡量遠(yuǎn)離原切口，一般應(yīng)在6cm以上，采用直視法開放式置入套管針。2)其它各穿刺位置應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)情況及術(shù)中需要而定。3)在分離腸管與腹壁粘連時，應(yīng)遵循“寧靠腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保存腸管壁的完整性，腸管壁若有出血，以壓迫或縫合為主，慎用電凝止血，以防術(shù)后腸瘺發(fā)生。4)粘連分開處應(yīng)徹底止血、取盡血凝塊，沖洗腹腔，放置幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉或生物蛋白膠于粘連部位，封閉膜性創(chuàng)面、促進膜的修復(fù)，預(yù)防膜性組織粘連。5)對粘連嚴(yán)重、腹腔鏡操作困難，或明確診斷為絞窄性腸梗阻，或疑有絞窄可能的，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)，不要勉強分離，延誤手術(shù)時機。

[1]Ellis H.The clinical significance of adhesions,focus on intenstinal obstrvction[J].Eur J surg(suppl),1997.557(1):5-9.

[2]李敬東.腹腔鏡手術(shù)與腹腔粘連的防治[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(1):1.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.065

215600 江蘇張家港市第一人民醫(yī)院普外科 (李建偉 涂建成)