歐陽順

甲亢的外科治療體會(huì)(附218例報(bào)告)

歐陽順

甲亢；術(shù)前藥物準(zhǔn)備；手術(shù)技巧；并發(fā)癥防治

我院外科自1994年4月～2009年10月，共收治中度以上的甲亢病人218例，均采有了外科手術(shù)治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男45例，女173例，年齡17～55歲，平均年齡36歲。其中原發(fā)性甲亢196例，繼發(fā)性甲亢為22例，甲亢并心功能不全者12例，妊娠中期合并甲亢6例，甲亢并不孕癥6例。T3、T4均明顯增高，最高的高出正常值5倍以上。全部為中度以上的甲亢，接受過系統(tǒng)性內(nèi)科治療2年以上。全部行雙側(cè)甲次全切除術(shù)，術(shù)中出血在100～200ml左右，術(shù)中術(shù)后未輸血。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)左右。局麻加強(qiáng)化麻醉43例，雙側(cè)頸叢阻滯麻醉162例，氣管插管全麻4例，高位連硬外麻醉13例。術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)3例，短期聲嘶2例，三個(gè)月后消失。并發(fā)甲狀旁腺功能低下4例，發(fā)生率為1.8%(4/218)，血鈣常低于0.8mmol/L以下，長期服用鈣劑可緩解。6例未孕患者均在術(shù)后1～2年內(nèi)正常生育，其中有2例為甲狀旁腺功能低下的患者。長期手術(shù)治愈率為98.6%(215/218)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.4%(3/218)，并發(fā)甲亢危象1例，予服用碘劑、冬眼后迅速控制。住院時(shí)間9～16天，平均住院時(shí)間為11天。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前藥物準(zhǔn)備 這是保證手術(shù)順利成功的關(guān)鍵。我們采用自己擬定的心得安加復(fù)方碘液聯(lián)合準(zhǔn)備的方法：心得安每日30～60mg/日，分三次服用，直到術(shù)后3～5天停用。復(fù)方碘液，開始每天30～36滴，分三次，術(shù)前三天左右服45滴/日，直到術(shù)后5～7天停用。一般在服藥十天左右，甲亢癥狀控制，甲狀腺明顯縮小變硬，心率常在85次/分左右，為手術(shù)良好時(shí)機(jī)。

1.2.2 術(shù)前一般準(zhǔn)備 要完善術(shù)前常規(guī)檢查及生化檢查，重點(diǎn)要進(jìn)行頸部照片，心肺功能檢查，聲帶檢查，對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行全面評(píng)估。除選擇氣管插管全麻外，病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練2天。有心功能不全者術(shù)前要控制好。

1.3 手術(shù)要點(diǎn) 我們不作頸前領(lǐng)口狀弧形切口，改作“U”形皮膚切口；皮下不作潛行分離；離斷頸前肌群后要用細(xì)絲線結(jié)扎，防止術(shù)后傷口出血，充分暴露甲狀腺假囊，游離切斷、結(jié)扎甲狀腺體及上下血管要在假囊內(nèi)進(jìn)行；采用甲狀腺組織吊線和皮膚拉鉤相配合，顯露清晰，操作快捷，能有效的縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。處理甲狀腺上血管時(shí)，用食指從腺葉外上角無血管區(qū)插入上極后方，抵住甲狀軟骨下角，將上葉抬起，以指尖為標(biāo)志，采用三鉗法鉗住上血管，用4號(hào)絲線行雙重結(jié)扎。處理甲狀腺下血管時(shí)，經(jīng)管向病人問話，避免損傷喉返神經(jīng)，不常規(guī)暴露喉返神經(jīng)。甲狀腺的后方應(yīng)盡量不作分離，保存足夠的甲狀旁腺血運(yùn)，“U”形切除甲狀腺組織，凹形留下甲狀腺殘?bào)w，避開后1/3前面；采用手捏法縫合甲狀腺殘?bào)w，進(jìn)針不宜過深。對(duì)可疑甲狀旁腺組織，即時(shí)做快速病檢。常規(guī)放二條橡皮引流膜，避免放置引流管，減少對(duì)氣管的刺激。頸闊肌要單獨(dú)縫合，避免術(shù)后凹陷性。

1.4 圍手術(shù)期處理 (1)常規(guī)選用控生素5～7天。(2)繼續(xù)服用碘劑及心得安，手術(shù)當(dāng)晚12時(shí)加服一次碘劑，術(shù)后第三天改30滴/日，術(shù)后第4天改21滴/日，術(shù)后5～7天停服。心得安術(shù)后30mg/日，術(shù)后3～5天停服。(3)手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用地塞米松10～20mg，以減輕術(shù)后大量釋放甲狀腺素毒性作用。

1.5 手術(shù)病發(fā)前的處理

1.5.1 術(shù)中并發(fā)癥的處理 本組有2例病人，于手術(shù)結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)呼吸驟停、發(fā)紺、呼吸道冒出泡沫樣分泌物，立即行氣管插管，輔助呼吸，清除呼吸道分泌物等綜合搶救，分別于術(shù)后60～90分鐘內(nèi)，獲得成功。發(fā)生呼吸驟停的原因尚不明確，可能與氣管刺激，或氣道分泌物過多有關(guān)。

1.5.2 術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能減退的治療 術(shù)組病例共發(fā)生4例，術(shù)后低鈣血癥的病人。術(shù)后4～18天出現(xiàn)癥狀。其中有1例重癥患者，于術(shù)后第18天發(fā)病，抬入院，表現(xiàn)大汗淋漓，四肢嚴(yán)重抽搐，呼吸困難，發(fā)紺，立即靜推鈣劑6542-2、安定等搶救，癥狀控制，再進(jìn)入后期治療。重癥血鈣常低于0.6mmol/L以下。輕癥病人僅口服補(bǔ)鈣即可達(dá)到治療目的，重癥低鈣病人，靜推與大劑量口服鈣劑相結(jié)合，使病人血鈣濃度穩(wěn)定在0.9～1.0mmol/L左右，再改口服鈣劑，一個(gè)月后使用維生素D3濟(jì)射劑，每3個(gè)月一次，每次注射D330萬u,3～4次后停用D3，效果良好，病人血鈣能穩(wěn)定在1.1mmol/L左右。

1.6 術(shù)后隨訪 我們對(duì)全組病例進(jìn)入2～5年的隨訪，病人體質(zhì)恢復(fù)正常，對(duì)復(fù)發(fā)3例甲亢病人常期接受內(nèi)科治療，4例甲狀旁腺功能低下病人，長期口服鈣劑可穩(wěn)定。均能進(jìn)行正常的體內(nèi)勞動(dòng)。

2 討論

甲亢是外科中常見的疾病之一。手術(shù)、放射碘131及抗甲狀腺藥物是治療甲亢的主要方法。國外首選碘131治療，但易致甲低。目前在我國碘131治療有上升的趨勢，但手術(shù)仍是治療甲亢的常用而有效的療法，長期治愈率達(dá)95%以上，手術(shù)死亡率低于1%以下[1]。甲亢手術(shù)是外科高難度手術(shù)之一。如何預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥一直是外科醫(yī)師關(guān)注的重大課題。作者通過對(duì)本組病例的冶療效果分析、總結(jié)，進(jìn)行討論，就術(shù)前藥物準(zhǔn)備、手術(shù)操作、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療方面，提出幾點(diǎn)體會(huì)，供同行參考。(1)術(shù)前藥物準(zhǔn)備方法。由于甲亢手術(shù)具有整體性強(qiáng)，易致并發(fā)癥的特點(diǎn)，嚴(yán)格的藥物準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)的成功顯得十分重要。目前藥物準(zhǔn)備的方案有多種，如碘劑準(zhǔn)備法；心得安準(zhǔn)備法；心得安與碘劑合用法；抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合準(zhǔn)備法。作者常規(guī)采用心得安與碘劑合用法，體會(huì)到該方法具有簡便，藥物準(zhǔn)備時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。(2)手術(shù)技巧：筆者體會(huì)到，術(shù)中運(yùn)用吊線與皮膚拉鉤相配合，不游漓皮辨，食指插入法分離甲狀腺上血管、指捏縫合凹形甲狀腺殘?bào)w法，具有顯露清楚、手術(shù)快捷、出血少的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中是否常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，目前尚有爭議。但多數(shù)人不主張暴露喉返神經(jīng)，因?yàn)樵诒┞哆^程中，難免接觸到神經(jīng)，引起牽拉刺激或出血、水腫以至造成損傷，有不少的經(jīng)驗(yàn)豐富的外科工作者，明確指出：“不暴露就是最好的預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的方法。”有作者在823例中甲狀腺中，喉返神經(jīng)損傷8例，其中6例發(fā)生在術(shù)中暴露[2]。作者的體會(huì)是不常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，術(shù)中與病人對(duì)話、縫合甲狀腺殘?bào)w不宜過深是預(yù)防喉返神經(jīng)最有效的方法。(3)甲狀旁腺功能的減退的防治；重在預(yù)防。由于甲狀腺?zèng)]有固定的位置，所以又難以預(yù)防。筆者體會(huì)，主要在于保護(hù)甲狀旁腺的良好血運(yùn)，切除甲狀腺組織應(yīng)避開后1/3層面。對(duì)可疑甲狀旁腺組織要及時(shí)送檢。筆者4例甲狀旁腺功能低下的病人，有3例發(fā)生在縫合甲狀腺殘?bào)w后血運(yùn)不理想。治療方法，比較棘手。方法較多。但應(yīng)用鈣劑長效維生素D3仍不失為行之有效的治療方法。(4)術(shù)后甲亢危象：雖然發(fā)生率很少，但必須重視，術(shù)后繼續(xù)及時(shí)服用碘劑及術(shù)前充分藥物準(zhǔn)備是預(yù)防狀危象發(fā)生的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)，立即口服碘劑，可采用短期冬眠療法。

[1]陳孝平,石應(yīng)康,段德生.外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2002:2-417.

[2]邊杰,王廣田,王智慧.甲狀腺癥病的診斷與治療[M].人民衛(wèi)生出版社,1984:8-438.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.063

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