白智遠 張宇祥 孫海鵬

結核性腦膜炎73例臨床分析

白智遠 張宇祥 孫海鵬

目的探討結核性腦膜炎診斷、治療及其預后。方法1999年7月～2008年12月住院診斷結核性腦膜炎73例臨床資料進行回顧性分析。結果73例結核性腦膜炎經過積極治療，痊愈53例，好轉16例，死亡4例。結論臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、顱外結核灶、CT檢查是診斷結腦的關鍵，早期診斷治療是改善預后的關鍵。

結核性腦膜炎；早期診斷；腦脊液

結核性腦膜炎是神經系統(tǒng)一種常見而嚴重的感染性疾病，由于有著不典型的臨床表現(xiàn)及不典型的腦脊液改變[1]，易誤診，死亡率較高，后遺癥重。由于近年來全球結核病的蔓延，使結腦的發(fā)病率有所回升，迅速準確做出診斷與及時有效治療對降低病死率和致殘率十分重要。現(xiàn)將我院1999～2008年收治的73例結核性腦膜炎患者的臨床資料總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 結核性腦膜炎的入選標準[2]①在急性或亞急性腦膜炎基礎上，在腦脊液(CSF)中檢測到結核菌；或合并肺結核等，同時CSF葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高；或皮膚結核菌素試驗陽性；或CT、MRI發(fā)現(xiàn)大腦基底池或外側裂有滲出物、腦積水或腦回增強。②所有病例的血、CSF經一般細菌、霉菌、寄生蟲或惡性腫瘤細胞學檢查結果均為陰性。③所有存活病例均經抗結核治療而好轉或痊愈。

1.2 一般資料 73例中，男41例，女32例。4～55歲，平均33.2歲。居住地：59例農村，14例城市。

1.3 發(fā)病時間 1d～5個月。＜1周17例，1周～1月43例，＞5月13例。平均發(fā)病時間24.2d。

1.4 臨床表現(xiàn) 急性起病48例，亞急性起病18例，慢性起病7例。發(fā)熱60例，平均體溫38.7℃。頭痛56例；意識障礙44例，其中深昏迷5例。嘔吐18例，外展神經麻痹23例，視神經盤水腫16例，吞咽困難8例；失語4例，步態(tài)不穩(wěn)4例，腦膜刺激征53例，病理征陽性41例，肢體癱瘓12例，病理征陽性20例，頸部抵抗45例，克尼格征陽性38例，布氏征陽性28例，精神癥狀24例，去皮層狀態(tài)6例，腦疝形成4例。

1.5 腦脊液檢查 73例入院72h內腰椎穿刺腦脊液檢查，腦壓增高43例(58.9%)，外觀清亮或呈毛玻璃樣；全部病例腦脊液白細胞均增高，其中＜20×106/L19例(26.0%),(20～500)×106/L37例(50.7%)，＞500×106/L17例(23.3%)。單個核細胞增加為主42例(57.5%)，多個核細胞增加為主31例(42.5%)；腦脊液蛋白升高68例(93.2%)；糖降低64例(87.7%)；氯化物降低59例(80.8%)；全部病例腦脊液抗酸染色、革蘭氏細菌染色、墨汁染色及細菌培養(yǎng)均為陰性。

1.6 輔助檢查 X線胸片檢查：正常13例，異常60例。粟粒性肺結核32例，胸膜炎13例，繼發(fā)性肺結核3例，原發(fā)性肺結核7例。頭顱CT平掃：可以發(fā)現(xiàn)腦積水29例，腦梗死2例, 腦室擴大3例，小腦結核瘤1例，顳部低密度灶1例。頭顱MRI：顯示腦積水、腦神經增厚，顱底結核滲出物增強、腦實質損害等異常共34例。

2 治療和結果

2.1 基礎治療 所有病例均臥床休息，直至腦膜刺激癥狀消失，腦脊液檢查明顯好轉。常規(guī)護理、避光，防止吸入性肺炎、褥瘡、泌尿系感染。給予高營養(yǎng)、易消化飲食，昏迷患者鼻飼補充營養(yǎng)，補充維生素及電解質。給予抗生素預防感染。應用20%甘露醇、速尿脫水降顱壓以及對癥治療。

2.2 藥物治療 規(guī)律、足量、全程、聯(lián)合、督導給予抗結核藥物。治療方案：①抗癆：患者均予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇(或丙硫異煙胺)四聯(lián)抗癆治療；②甘露醇脫水；③激素治療：早期應用糖皮質激素，地塞米松10mg/d靜滴，腦脊液檢查明顯好轉或正常后改為強的松(1mg/kg·d)口服，逐漸減量至停藥，療程為6～8周；④腰穿鞘內注藥：先放出腦脊液5～10ml，然后鞘內注入異煙肼100mg加地塞米松5mg(兒童減半),每周1～2次，重癥者隔日1次，腦脊液正常后停用。

2.3 療效判斷標準 痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后2年無復發(fā)；好轉：臨床癥狀、體征、腦脊液指標明顯好轉；無效：臨床癥狀、體征、腦脊液指標無好轉或惡化。

2.4 結果 痊愈53例，好轉16例，死亡4例。其中死亡4例為院外誤診時間長，入院后因腦疝至呼吸、循環(huán)衰竭。

3 討論

結核性腦膜炎是神經系統(tǒng)結核病最常見的類型，是由結核菌侵入蛛網膜下腔而引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦實質和腦血管的病變。近年來，由于結核桿菌基因突變，抗癆藥物研發(fā)相對滯后和AIDS病患者增多，國內外結核病發(fā)病率及病死率都呈逐漸增高之趨，結腦約占全身性結核病的6%[3]。

結核性腦膜炎越早診治則預后越好，治療延遲會使后遺癥和死亡率升高[3-4]。腰穿腦脊液檢查仍是目前診斷結腦的重要手段之一。腦脊液澄清、淡黃色至黃色，靜置后標本表面可以形成蜘蛛網樣的膜，被認為是結核性腦膜炎最具特征性的表現(xiàn)。腦脊液生化可表現(xiàn)為糖低、氯化物低、蛋白升高, 本組研究也發(fā)現(xiàn)：在73例結腦中，腦脊液蛋白升高68例(93.2%)；糖降低64例(87.7%)；氯化物降低59例(80.8%)。腦脊液細胞學改變特點是以嗜中性粒細胞為主伴一定數(shù)量的免疫活性細胞(小淋巴細胞、淋巴樣細胞和漿細胞)和單核吞噬細胞的混合細胞反應[5]。另外，其它結核病灶的發(fā)現(xiàn)以及腦脊液涂片對診斷有重要意義。本組病例中合并肺結核42例，結核性胸膜炎13例，均可作為確診證明之一。結核性腦膜炎的預后主要決定于及時就診。本組中，大多數(shù)患者出現(xiàn)前驅癥狀后即就診于各醫(yī)療機構，其中4例院外誤診時間長常者，入院后因腦疝至呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。因此，只要有上述多見的臨床癥狀和腦脊液改變，結合其它結核病灶的發(fā)現(xiàn)，顱腦CT改變均可先作出結腦的診斷，盡早積極規(guī)則的進行綜合治療，提高治愈率，減少后遺癥和死亡率。

結腦的治療主要是以抗癆治療為主的綜合治療。抗結核治療應遵守兩個原則：①遵守早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程、督導的原則；②選用具有殺菌作用與易透過血腦屏障的藥物。激素是結腦的常規(guī)治療藥物，在抗結核治療基礎上使用足量的腎上腺皮質激素，可有效地減輕腦水腫，改善腦脊液回流障礙，尤其是適用于昏迷患者。降顱內壓首選甘露醇，呋噻米(速尿)可與甘露醇交替應用，需注意低鉀等電解質紊亂的發(fā)生，疑有腎功能受損時改用甘油果糖降顱壓。意識障礙患者可應用納洛酮，納洛酮脂溶性極高，能快速通過血腦屏障，血漿半衰期短，安全性大。積極控制抽搐，重度腦水腫不能改善者可CSF行分流術。

總之，結腦是一種嚴重危害人民身體健康的疾病，尤其是危重的結腦患者，結核性腦膜炎一旦診斷明確，即應給予早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結核藥物治療，恰當?shù)奶瞧べ|激素的運用，對于提高療效、減少或預防后遺癥的發(fā)生、減少死亡率有積極作用[6]。

[1]韓仲巖,叢志強,唐盛孟.神經病治療學[M].上海:上?？茖W技術出版社,1993:90.

[2]張敦熔.現(xiàn)代結核病學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:338-340.

[3]王維治,羅祖明.神經病學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:175

[4]晉華文,朝雁冰.結核性腦膜炎90例臨床診斷分析[J].腦與神經疾病雜志,2000,8(6):375.

[5]侯熙德,周善仁臨床腦脊液細胞學[M].南京:江蘇科技出版社,1986:99.

[6]楊松,張耀亭.結核病的糖皮質激素治療[J].臨床肺科雜志,2006,11(4):499.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.060

716000 延安大學附屬醫(yī)院呼吸內科 (白智遠 張宇祥 孫海鵬)