夏建國(guó)

開(kāi)胸術(shù)后肺不張43例臨床分析

夏建國(guó)

目的探討影響開(kāi)胸術(shù)后肺不張的危險(xiǎn)因素及預(yù)防。方法通過(guò)回顧分析43例開(kāi)胸手術(shù)后并發(fā)肺不張病例，總結(jié)分析肺不張的危險(xiǎn)因素及預(yù)防。結(jié)果本組開(kāi)胸術(shù)后肺不張與多種因素有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后1～3d，肺不張發(fā)生率為17.3%，死亡率為9.3%，主要死于嚴(yán)重感染、急性呼吸衰竭(RF)及多器官功能衰竭。結(jié)論開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后肺不張的發(fā)生與年齡、吸煙史、肺部感染灶、是否合并重要器官基礎(chǔ)疾病、手術(shù)直接創(chuàng)傷麻醉及手術(shù)方式等有密切關(guān)系；及時(shí)引出支氣管內(nèi)儲(chǔ)留分泌物、解除支氣管內(nèi)痰液潴留，盡早促進(jìn)不張肺復(fù)張，選用有效抗生素預(yù)防治療肺不張，能提高開(kāi)胸手術(shù)患者的療效。

肺不張；開(kāi)胸手術(shù)；分析

肺不張是胸外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)肺不張的占18%～30%，其死亡率高達(dá)30%～46%[1]，本組開(kāi)胸術(shù)后肺不張發(fā)生率為17.3%。肺不張如處理不及時(shí)，可致患者肺部感染，甚至呼吸衰竭(RF)，增加死亡率；因此，我們擬通過(guò)探討開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生肺不張的有關(guān)因素及預(yù)防措施，以進(jìn)一步提開(kāi)胸手術(shù)的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院胸外科2004年1月～2009年5月常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)患者共248例，其中術(shù)后出現(xiàn)肺不張者43例，占開(kāi)胸手術(shù)的17.3%。43例中，男36例(83.7%)，女7例(16.3%)；年齡28～78歲，平均65歲。其中肺癌及肺良性病變肺葉切除手術(shù)31例(72.1%)，肺大皰肺部分切除2例(4.7%)，食管賁門(mén)癌手術(shù)7例(16.3%)，胸外傷手術(shù)2例(4.6%)，縱隔腫瘤切除1例(2.3%)。肺不張發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)4例(9.3%)，24～48h12例(27.9%)，48～72h24例(55.8%)，72h后3例(7.0%)；肺不張發(fā)生于患側(cè)38例(88.4%)，健側(cè)5例(11.6%)。非肺葉切除術(shù)者肺葉或全肺不張16例(37.2%)，肺段不張1例(2.3%)；肺葉切除術(shù)者肺葉或全肺不張26例(60.5%)。術(shù)后肺不張發(fā)生2次以上4例(9.3%)；吸煙患者35例(81.4%)，吸煙指數(shù)≥400的22例，200～400的13例。所有患者均經(jīng)過(guò)X胸片或胸部CT明確診斷。

1.2 治療方法 本組病例先常規(guī)超聲霧化吸入，協(xié)助翻身有效拍背，刺激咳嗽排痰，鼻導(dǎo)管吸痰、吹氣球鼓肺；圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素，使用敏感抗生素抗感染等；11例應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰并反復(fù)灌洗，炎癥所致肺不張行局部抗生素沖洗治療，清除支氣管內(nèi)血凝塊、分泌物，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組開(kāi)胸術(shù)后肺不張多發(fā)生在術(shù)后1～3d(93.0%)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，吸煙患者占81.4%，肺部手術(shù)發(fā)生肺不張占76.7%。本組4例死亡(9.3%)，3例死于嚴(yán)重感染、急性RF及多器官功能衰竭，1例慢性阻塞性肺病(COPD)患者肺葉切除術(shù)后雖經(jīng)處理后復(fù)張，但術(shù)后8d死于大面積肺梗死、急性RF；1例非肺葉切除引起的肺段不張未復(fù)張，但仍康復(fù)出院；其余病人均完全康復(fù)出院。

3 討論

肺不張是開(kāi)胸術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為[2]患者高齡、吸煙史、肺部感染灶、是否合并重要器官基礎(chǔ)疾病、手術(shù)直接創(chuàng)傷及手術(shù)方式等是術(shù)后肺不張發(fā)生的高危因素。

3.1 高齡 本組肺不張發(fā)生平均年齡65歲。高齡患者開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的原因并非年齡本身，而在于重要器官功能減退和合并疾病的增加[3]，首先高齡患者術(shù)前多有肺功能下降，原有呼吸單位減少、肺順應(yīng)性下降，同時(shí)有效氣體交換面積減少，對(duì)氧的利用率下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)能力下降，易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失調(diào)、免疫功能下降；其次老年患者術(shù)前常合并有慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD等肺部疾病，肺排除分泌物的能力下降，極易造成術(shù)后支氣管分泌物潴留；加之術(shù)后切口疼痛、呼吸運(yùn)動(dòng)受限、咯痰無(wú)力、通氣障礙等多誘發(fā)肺不張。顧衛(wèi)東等[4]報(bào)道70歲以上高齡普胸手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.3%。

3.2 吸煙 長(zhǎng)期吸煙是術(shù)后并發(fā)肺不張的高危險(xiǎn)因素[5]。吸煙可引起呼吸道的炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞聚集，繼而釋放一系列炎癥介質(zhì)，如蛋白分解酶、氧化劑和毒性肽等，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)的破壞；同時(shí)吸煙作為一種毒性因子損傷肺內(nèi)細(xì)胞，削弱了成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)功能，包括趨向性、增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和重塑等，并可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[6]。本組病例男性開(kāi)胸術(shù)后肺不張發(fā)生率顯著高于女性，可能與男性吸煙等導(dǎo)致肺功能下降、多數(shù)咯痰量較多且不易咯出有關(guān)。

3.3 術(shù)前合并肺內(nèi)感染 本組病例肺部手術(shù)肺不張比率明顯大于其他開(kāi)胸手術(shù)，可能與肺部疾病(如肺癌等)易并發(fā)阻塞性肺炎及癌性空洞繼發(fā)感染等有關(guān)，方文濤等[7]報(bào)道術(shù)前呼吸系統(tǒng)合并癥、肥胖是術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。對(duì)于術(shù)前有肺內(nèi)感染灶的患者麻醉時(shí)應(yīng)用雙腔插管可以顯著降低肺不張感染的發(fā)生，主要是術(shù)側(cè)肺萎陷減少術(shù)中對(duì)肺的擠壓傷，降低了術(shù)側(cè)感染灶肺的分泌物流到對(duì)側(cè)的機(jī)會(huì)，而且術(shù)中對(duì)側(cè)肺的通氣量也可以得到有效保證；本組健側(cè)發(fā)生肺不張就可能與食道賁門(mén)癌手術(shù)插單腔氣管導(dǎo)管術(shù)中按壓牽拉處于膨脹狀態(tài)的肺組織，術(shù)側(cè)肺感染灶的分泌物流到對(duì)側(cè)有關(guān)。

3.4 手術(shù)麻醉創(chuàng)傷與手術(shù)方式 ①患者接受全身麻醉后功能殘氣量減少10%，用力肺活量可減少20%，并可致小氣道萎陷；此外氣管插管后，導(dǎo)管的套囊充氣使氣管支氣管黏膜纖毛倒伏和破壞，并有壞死脫落，使患者呼吸道反射損害甚至喪失；②術(shù)中操作擠壓肺造成肺損傷，支氣管成形術(shù)吻合口的水腫、狹窄或成角均會(huì)增加肺不張的發(fā)生；術(shù)后胃排空延遲胃擴(kuò)張等會(huì)增加肺不張的發(fā)生率；③術(shù)中吸引不徹底、術(shù)畢膨肺不充分，分泌物使小氣道堵塞，加重肺不張的發(fā)生；④由于術(shù)后呼吸肌功能障礙及胸壁機(jī)械力學(xué)的改變，尤其是膈肌功能的減弱，使原有的腹式呼吸轉(zhuǎn)為胸式呼吸，致使肺容積減小，特別是肺功能殘氣量(FRC)明顯下降導(dǎo)致氣道過(guò)早塌陷而出現(xiàn)超過(guò)1h的低潮氣量通氣即可導(dǎo)致微小的肺不張[8]。本組行肺葉切除術(shù)患者，其肺不張發(fā)生率顯著高于行食管或其他手術(shù)的患者，與肺葉切除及術(shù)中牽拉、擠壓、揉搓肺組織導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少、缺乏或失活，肺順應(yīng)性下降有關(guān)。

另外，術(shù)后肺水腫、嘔吐物誤吸也是肺不張的重要原因[9]。

4 預(yù)防

充分呼吸道準(zhǔn)備，對(duì)吸煙者要?jiǎng)衿浣錈?，停止吸?～2周后方可手術(shù)；對(duì)患者作術(shù)前的呼吸功能鍛煉，做腹式呼吸深呼吸，以減少術(shù)后呼吸道感染的機(jī)會(huì)；積極治療呼吸系統(tǒng)原有疾病，改善原有肺部疾病的不良狀況，合理應(yīng)用有效足量的抗生素[10]；營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)氮平衡，提高全身抵抗力。

選用術(shù)后疼痛輕的切口和簡(jiǎn)潔實(shí)用的術(shù)式，縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間；采用對(duì)肺功能損害小的麻醉方法及藥物，維持稍大潮氣量通氣(8～10ml/kg)，至少給予每小時(shí)一次過(guò)度通氣，以防肺泡萎陷，術(shù)畢充分膨肺徹底吸盡氣道分泌物后方可拔管；正確掌握輸液量，防止肺水腫；需長(zhǎng)期留置胃管減壓者，寧可改做胃造口，以免影響咳嗽、咯痰。

術(shù)后痰液儲(chǔ)留是發(fā)生肺不張的核心問(wèn)題。在病情允許的情況下采取半臥位，通過(guò)重力使膈肌下降，以有利呼吸運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患者咳嗽排痰[9]；充分鎮(zhèn)痛避免使用抑制呼吸中樞的藥物，采用肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛，可有效減低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[11]；患者麻醉清醒后指導(dǎo)呼吸，每隔2小時(shí)進(jìn)行深呼吸10～20次，平臥位時(shí)加強(qiáng)腹式呼吸，指導(dǎo)患者反復(fù)用力吹氣球，使肺葉重新膨脹；使用超聲霧化吸入濕化呼吸道，每日2～3次，并使用沐舒坦等藥物使痰液變稀容易咳出；對(duì)痰多而黏稠、咳痰無(wú)力者，適時(shí)吸痰，必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰；早期活動(dòng)可預(yù)防墜積性肺炎；抗生素的使用應(yīng)以早期、短程、適當(dāng)增大劑量、有針對(duì)性及聯(lián)合用藥為原則。

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Objective To investigate the risk factors, prevention and treatment of atelectasis after thoracotomy. Methods The risk factors of pulmonary atelectasis and its prevention were reviewed and analyzed through the retrospective analysis of 43 cases of post-thoracotomy atelectasis.Results In this group the thoracotomy atelectasis being related to a variety of factors will usually occur after 1-3 days after thoracotomy. The incidence of pulmonary atelectasis is 17.3% while the mortality rate is 9.3%, the patients mainly died of serious infection, acute respiratory failure and multiorgan failure. Conclusion Thoracic surgery patients with the occurrence of postoperative pulmonary atelectasis have intimate relationship to ages,smoking history, focus of lung infection, operation direct trauma surgery anesthesia, the way of operation and whether there is a merger of underlying diseases of the vital organs. Leading to retention of bronchial secretions timely, lifting of the endobronchial sputum retention, promoting atelectasis lung reexpansion as soon as possible, selecting effective antibiotics to prevent and treat atelectasis after thoracotomy can improve therapeutic effect on patients undergoing open heart surgery.

Atelectasis; Thoracotomy; Analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.050

618000 四川德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院胸心外科 (夏建國(guó))