鄭楚 唐金良

尼日爾金德(音譯)地區(qū)心臟病人非心臟手術(shù)術(shù)中心律失常的處理

鄭楚 唐金良

目的探討心臟病患者行非心臟手術(shù)術(shù)中心律失常的發(fā)生與處理方法,以降低該類病人在術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。方法對(duì)50例合并冠心病、高血壓性心臟病患者行非心臟手術(shù)，術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護(hù),由專人記錄術(shù)中發(fā)生的心律失常并決定是否作相應(yīng)處理。結(jié)果12例出現(xiàn)心律失常，占24.0%；其中：竇性心動(dòng)過(guò)緩4例,占33.3%，其中3例同時(shí)伴有血壓下降與ST段下移，T波平坦或倒置；室性早搏6例，占50.0%；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°AVB)、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ°AVB)各1例，分別占8.3%；經(jīng)及時(shí)處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論心臟病患者行非心臟手術(shù)，麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率可顯著高于無(wú)心臟病者。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理心律失常，可以降低風(fēng)險(xiǎn)。

尼日爾；心臟病人；非心臟手術(shù)；心律失常；處理

自2008年11月～2009年10月，中國(guó)援尼日爾醫(yī)療隊(duì)-津德?tīng)栣t(yī)療點(diǎn)施行心臟病人非心臟手術(shù)50例。其中12例在術(shù)中發(fā)生心律失?；虬镾T-T改變，經(jīng)及時(shí)處理后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良結(jié)果?，F(xiàn)將12例心律失常病例報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共12例，其中男9例，女3例，年齡60～86歲，80歲以上者4例。術(shù)前診斷：冠心病7例，其中心肌梗塞1年以上者2例；高血壓性心臟病5例。手術(shù)方式：胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)2例；外傷至左膈疝1例；腰大肌膿腫病灶清除術(shù)1例；腸穿孔行腸修補(bǔ)并腸造瘺術(shù)4例；闌尾炎并腹腔感染行闌尾切除術(shù)2例；嵌頓疝行疝修補(bǔ)術(shù)2例。

1.2 麻醉方法 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉4例，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉8例。12例均在麻醉前靜注阿托品0.5mg。氣管插管者：安定1.5mg/kg，芬太尼4μg/kg，琥珀膽堿1.0mg/kg靜注，并2%利多卡因噴喉，經(jīng)口明視氣管插管；麻醉維持：2～5vol%氟烷吸入+芬太尼間斷靜注。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉者：坐位下L2～3間隙0.75%布比卡因12mg，5秒內(nèi)注畢，頭墊枕仰臥，調(diào)節(jié)平面在T4以下；術(shù)中輔以0.1～0.2mg芬太尼間斷靜注。

1.3 監(jiān)測(cè) 本組病例在術(shù)中均采用RGB的Omicrom FT A31r型監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行BP、SpO2及ECG連續(xù)監(jiān)測(cè)；ECG監(jiān)測(cè)Ⅱ或V4、V5導(dǎo)聯(lián)。心律失常依據(jù)以心電記錄為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

術(shù)中12例出現(xiàn)心律失常，占24.0%。分別為：竇性心動(dòng)過(guò)緩4例，占33.3%，其中3例同時(shí)伴有血壓下降及ST段下移，T波平坦或倒置；室性早搏6例；占50.0%，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°AVB)1例；Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ°AVB)1例，分別占8.3%。心律失常發(fā)生時(shí)間大多在牽拉內(nèi)臟或全麻誘導(dǎo)后，胸科手術(shù)發(fā)生在解剖肺門或刺激心包時(shí)。1例因氣管插管刺激加之麻醉淺，發(fā)生心律失常，加深麻醉后緩解。其余11例均做適當(dāng)藥物處理后緩解或好轉(zhuǎn)。

3 處理及討論

心臟病人施行非心臟手術(shù)，麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率可顯著高于無(wú)心臟病者[1]。本組12例病例均合并有心臟疾病，雖然術(shù)前已確診，但限于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生條件差而未能進(jìn)行常規(guī)系統(tǒng)治療，在平常生活中能自理，或癥狀不明顯；在麻醉或手術(shù)中容易發(fā)生心律失常。

4例氣管插管全身麻醉患者中，1例因氣管插管刺激加之麻醉淺，發(fā)生頻發(fā)室性早搏，加深麻醉后緩解；其余3例為80歲以上患者，在術(shù)中牽拉內(nèi)臟時(shí)均發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩，同時(shí)伴有血壓下降及ST段下移，T波平坦或倒置。給予靜注麻黃堿15mg、減少吸入麻醉藥濃度、增大吸入氧流量并靜注芬太尼后，逐漸恢復(fù)正常。

8例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中，4例患者在牽拉內(nèi)臟時(shí)發(fā)生室性早搏，患者無(wú)明顯不適，血壓正常，靜注利多卡因30～40mg后恢復(fù)正常。2例腰麻患者，因意識(shí)清楚能回答問(wèn)話，術(shù)中訴說(shuō)胸骨后疼痛，同時(shí)伴室早4～5次/min。給予麻醉面罩吸純氧4L/min，靜脈滴注硝酸甘油，經(jīng)過(guò)以上處理使血壓平穩(wěn)，胸骨后疼痛緩解，室早明顯減少。另2例腰麻患者術(shù)中分別出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°AVB)和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ°AVB)，給予靜注阿托品0.5mg、麻醉面罩吸純氧后房室傳導(dǎo)阻滯消失，血壓平穩(wěn)。

竇性(或房室交界)心動(dòng)過(guò)緩和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯常由迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起。不管何種類型的心動(dòng)過(guò)緩，當(dāng)它使動(dòng)脈壓顯著降低、心排出量減少或伴室性異位去極化，都應(yīng)予以處理[2]。

氟烷麻醉時(shí)如不伴有二氧化碳蓄積，則心律失常并不多見(jiàn)[3]。氟烷麻醉下二氧化碳蓄積所致內(nèi)源性兒茶酚胺增多是引起心律失常的重要原因，由于氟烷對(duì)β-腎上腺素能受體有直接興奮作用，可增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。而CO2蓄積的病人或存在內(nèi)源性兒茶酚胺增加的其它因素時(shí)，則可出現(xiàn)室性心律失常。氟烷麻醉中低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神經(jīng)張力完全消失，從而增加室性心律失常的發(fā)生[4]。

本組病人室早發(fā)生率高，頻發(fā)室早者經(jīng)常規(guī)加深麻醉、吸氧、應(yīng)用利多卡因0.5～1.0mg/kg后好轉(zhuǎn)。關(guān)于應(yīng)用利多卡因治療心律失常，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)論[5-6]。有人認(rèn)為有完全性束支傳導(dǎo)阻滯，用利多卡因應(yīng)警惕發(fā)生高度心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)。應(yīng)在ECG監(jiān)護(hù)下，靜脈緩慢注射，一旦觀察到室早或室速消失立即停藥。

ST-T改變提示心肌供血不全，或冠狀動(dòng)脈缺血后痙攣。ECG改變出現(xiàn)在臨床癥狀之前，麻醉前心電圖有明顯改變者應(yīng)采取綜合治療措施，有些病人經(jīng)治療，心肌供血明顯改善。術(shù)中ECG有ST-T明顯改變，如并發(fā)心絞痛，可口含硝酸甘油、吸氧。如同時(shí)伴有血壓下降，可先給麻黃素或多巴胺使血壓升至術(shù)前水平后再口服硝酸甘油。有人認(rèn)為使用硝酸甘油可造成血壓下降，特別是靜脈滴注[7]。為避免此種副作用硝酸甘油可減少用量。全麻病人因?yàn)椴∪瞬荒茉V說(shuō)，遇有ST段明顯下降或抬高，伴有T波平坦或倒置，應(yīng)視為心肌嚴(yán)重供血不全。除用硝酸甘油靜點(diǎn)外，也可同時(shí)選用硝普鈉靜點(diǎn)，血壓下降者給升壓藥。

總之，心臟病患者在實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)，易發(fā)生心律失常，這就要求我們嚴(yán)格對(duì)待手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極處理心肌缺血，充分給氧，保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)平衡。切實(shí)做到止痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，及時(shí)使用抗心律失常藥物，保證患者平穩(wěn)地渡過(guò)圍手術(shù)期心律失常的高危期。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1470.

[2]Ronald D.Miller,曾因明,鄧小明.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:2934-2935.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,2097.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:451.

[5]張連杰.急救病人的藥物治療[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1987,7:31.

[6]Alec,Rooee.術(shù)中常見(jiàn)心律失常的診斷和治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1991,12:208.

[7]王祥瑞.心臟病人非心臟手術(shù)前心肌缺血實(shí)驗(yàn)室估價(jià)的進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇手冊(cè),1991,12:363.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.049

541003 廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (鄭楚 唐金良)