陳國(guó)健

腹部開放性損傷19例診治體會(huì)

陳國(guó)健

目的探討腹部開放性損傷的臨床治療方法。方法回顧性分析2006年1月～2008年12月19例開放性腹部損傷患者的臨床資料。結(jié)果單純縫合3例，開放探查16例，陰性探查2例，二次手術(shù)2例，術(shù)后切口感染2例，感染性休克死亡1例，治愈18例，死亡率為5.26%。結(jié)論開放性腹部損傷，及時(shí)判斷是否內(nèi)臟損傷、正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和處理原則是治愈的關(guān)鍵。

腹部開放性損傷；手術(shù)時(shí)機(jī)；處理原則

腹部開放性損傷是臨床常見急癥，由于大出血及空腔臟器破裂造成腹部感染是主要的致死原因，因此，早期正確的診斷和及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚硎墙档透共块_放性損傷病死率的關(guān)鍵[1]。我院自2006年1月～2008年12月共收治腹部開放性損傷患者19例，現(xiàn)將資料回顧性分析報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組腹部開放性損傷患者19例，男性16例，女性3例，年齡18～47歲。損傷原因：刀刺傷15例，其他金屬類刺傷2例，木竹類刺傷2例。單純腹壁穿透?jìng)?例，合并腹內(nèi)臟器損傷14例，其中胃腸損傷12例，肝脾破裂4例，腸系膜損傷2例，膀胱損傷1例。

1.2 治療方法 本組單純性腹壁縫合3例，剖腹探查16例，其中探查陰性2例，行小腸破裂修補(bǔ)10例，胃破裂修補(bǔ)1例，結(jié)腸1期修補(bǔ)1例，肝破裂修補(bǔ)1例，脾破裂切除3例，腸系膜血管結(jié)扎止血修補(bǔ)2例，膀胱修補(bǔ)1例。

2 結(jié)果

術(shù)后死亡1例為感染性休克致死，死亡率為5.26%。術(shù)后2例切口感染延期愈合。18例痊愈出院。

3 討論

3.1 診斷 詳細(xì)了解受傷過(guò)程和檢查體征是診斷腹壁開放性損傷的主要依據(jù)。腹壁開放性損傷診斷中需要認(rèn)真考慮的是判斷是否有內(nèi)臟損傷，多數(shù)患者根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有少數(shù)傷者的診斷并不容易。我認(rèn)為通過(guò)詳細(xì)了解受傷史、重視全身情況的觀察、全面而有重點(diǎn)的體格檢查和進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)；(2)有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；(3)有明顯腹膜刺激征者；(4)有氣腹表現(xiàn)或腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；(5)有便血、嘔血或尿血者；(6)直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。腹部損傷病人如發(fā)生頑固性休克，盡管同時(shí)有其他部位的多發(fā)性損傷，但其原因一般都是腹內(nèi)臟器損傷所致。腹內(nèi)臟器受到損傷，應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。由于致傷原因及傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大差異，肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克；胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異。通常是胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。傷者有時(shí)可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克。如兩類臟器同時(shí)破裂，則出血性表現(xiàn)和腹膜炎癥狀可以同時(shí)存在。對(duì)于一時(shí)不能明確有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷而生命體征尚穩(wěn)定的病人，嚴(yán)密觀察也是診斷中的一個(gè)重要步驟。觀察期間要反復(fù)檢查傷情的演變，并根據(jù)這些變化，不斷綜合分析，盡早做出結(jié)論而不致貽誤治療時(shí)機(jī)。

3.2 治療

3.2.1 手術(shù)指征 對(duì)腹部開放性損傷患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要?；颊哒嬲念A(yù)后轉(zhuǎn)歸，在很大程度上取決于診斷和治療的及時(shí)性和有效性[2]。明確有腹內(nèi)臟器損傷者，在做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)采取多種辦法未能排除腹內(nèi)臟器損傷或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)：①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；②腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定甚至下降者；⑥積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。盡管可能會(huì)有少數(shù)傷者的探查結(jié)果為陰性，但腹內(nèi)臟器損傷被遺漏，有導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)。所以，只要嚴(yán)格掌握指征，剖腹探查所付出的代價(jià)是值得的[3]。

3.2.2 處理原則 結(jié)合本組病例，我認(rèn)為開放性腹部損傷的處理應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則：(1)絕大部分內(nèi)臟損傷患者必須盡早手術(shù)：病死率與傷后手術(shù)時(shí)間有密切關(guān)系，傷后2小時(shí)內(nèi)得到及時(shí)就診者，90%可望治愈[4]；(2)邊抗休克邊手術(shù)，特別是腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂與血管損傷的大出血、休克，切不可寄希望于輸血、輸液會(huì)使休克好轉(zhuǎn)；(3)手術(shù)方式應(yīng)選擇既安全又有效，損傷小而簡(jiǎn)單易行的手術(shù)，如可以縫補(bǔ)的胃腸穿孔就不應(yīng)切除；對(duì)結(jié)腸損傷較安全的處理方法為外置或造口術(shù)，而不可強(qiáng)求一期縫合或切除損傷腸斷而加以吻合；(4)手術(shù)探查要系統(tǒng)仔細(xì)、避免遺漏，如空腔臟器的多處穿孔，如遺漏一處未處理，手術(shù)等于失敗。本組有1例患者，因探查遺漏小腸穿孔，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的感染性休克而死亡；(5)探查結(jié)束，應(yīng)對(duì)傷情做全面估計(jì)，然后按輕重緩急逐一處理，原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷；(6)手術(shù)要規(guī)范，遵循“保全生命第一，保全器官第二的原則[5]”。

[1]裘法祖,吳階平.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1015-1019.

[2]黎治良.腹部創(chuàng)傷處理的進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(3):133-136.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:424.

[4]劉志民,郭允希.傷腹部外科診療參考[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1994:232.

[5]黃潔夫.加強(qiáng)以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的救治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(7):387.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.034

435004 湖北省黃石市第八醫(yī)院普外科 (陳國(guó)健)