朱愛民 王靜

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，靜脈留置針已成為臨床輸液治療的一種主要工具。它的導(dǎo)管柔軟，管徑粗，扭曲后易恢復(fù)保證流率。當(dāng)患者躁動(dòng)或變換體位時(shí)，留置針不易滑脫和損傷血管，還可隨血液的溫度濕度進(jìn)一步軟化，減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激。導(dǎo)管尾端連接肝素帽,方便連接輸液管、靜脈推藥和封管，易于操作和固定。尤其與三通管相連接，方便了術(shù)中給藥，在危重患者搶救和休克患者輸血補(bǔ)液時(shí)提供了有效的治療通道，為此類患者帶來極大方便。

靜脈留置針的應(yīng)用是近年來護(hù)理技術(shù)發(fā)展的革命，越來越多地應(yīng)用于臨床，為臨床護(hù)理工作帶來便利，不僅減少了患者多次經(jīng)受靜脈穿刺的痛苦，為重?；颊叩募本冉⒕G色通道，患者依從性好，而且減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，使工作效率大大地提高，給雙方均帶來滿意的結(jié)果。

1 對(duì)象及資料

自2007年12月～2008年12月，共應(yīng)用靜脈留置針350例。年齡為18歲～70歲；靜脈選擇以手背靜脈、前臂靜脈為主，也有用足背靜脈者；用BIBRAUN靜脈留置針（安全型），型號(hào)選擇根據(jù)病人靜脈情況、輸液量多少來定，多用22G、24G留置針。

2 應(yīng)用方法

2.1 靜脈留置針可進(jìn)行輸液治療，減少反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)血管，保留靜脈通道。

2.2 與三通管相連接，方便了術(shù)中給藥 肝素帽可直接連接兩路靜脈輸液，為危重患者搶救及電解質(zhì)失衡病人提供有效輸液通路。

2.3 靜脈留置針取血

2.3.1 輸液前取血法 用留置針靜脈取血，按留置針穿刺操作固定好針翼，取下針芯接上5m l注射器抽取至所需血標(biāo)本量后套上肝素帽，將配好的輸液裝置頭皮針插入肝素帽內(nèi)調(diào)節(jié)速度進(jìn)行輸液。

2.3.2 輸液中取血法 停止輸液1m in后，消毒肝素帽，用無菌鉗取下肝素放入無菌針盒內(nèi)避免感染，接上5m l注射器抽取1m l含藥液的血液棄去，避免影響結(jié)果，再更換5m l注射器抽取所需標(biāo)本血量，若取血不順利可調(diào)整留置針方向，防止針頭抵在血管壁上，取血完畢套上肝素帽繼續(xù)輸液。

2.3.3 封管期間取血法 消毒肝素帽后放入無菌針盒內(nèi)，接上注射器先抽1m l含封管液血液棄去，換注射器抽取所需血量標(biāo)本后，以生理鹽水或肝素稀釋液封管。

3 操作過程

3.1 操作前評(píng)估

3.1.1 穿刺前檢查留置針包裝是否完整無損，使用的有效期限，仔細(xì)閱讀使用說明書。

3.1.2 嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

3.1.3 合理選擇血管 選擇走行直且較粗的血管穿刺，但應(yīng)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)處及有靜脈瓣的血管,以便于固定針頭和保持輸液通暢。

3.2 操作

3.2.1 常規(guī)輸液準(zhǔn)備，另外準(zhǔn)備BIBRAUN靜脈留置針一套、3L A-T型粘貼手術(shù)巾9×6cm（透明敷貼）一張。根據(jù)病人年齡、靜脈條件、輸液量多少選擇好留置針，將留置針打開，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，感覺輕微的阻力過后即可待用。

3.2.2 穿刺及固定 選擇好穿刺部位，多選用手背及前臂靜脈。常規(guī)消毒皮膚后，以左手固定皮膚，右手拇指和食指持針翼使針尖斜面向上，在靜脈上方與皮膚呈30ο角緩慢進(jìn)針，回血后降低角度約15°，繼續(xù)進(jìn)針1～2mm，以確保外套管全部進(jìn)入血管內(nèi)，然后左手固定針芯，右手將外套管送入靜脈，松開止血帶，右手固定針芯，左手向穿刺血管方向推進(jìn)塑料套管完全進(jìn)入靜脈。若血管條件好，穿刺技術(shù)較高，把握性較大，也可在見針頭內(nèi)回血后直接將留置針?biāo)腿胙堋Ｒ宰笫譄o名指按壓套管頂端處?kù)o脈，右手拔出針芯（安裝好肝素帽）。證實(shí)回血通暢使用透明敷貼將針眼處、針翼周圍皮膚覆蓋并固定。消毒留置針尾部，將已排盡氣體的輸液器（帶有頭皮針）刺入留置針尾部，打開輸液器開關(guān)，察看液體滴入是否順暢。調(diào)整好滴速，將留置針充分固定好。

3.2.3 留置當(dāng)日輸液計(jì)劃完成后，用抽有生理鹽水的注射器從頭皮針末端注入，先快后慢，至留置針內(nèi)充滿生理鹽水，邊推邊將頭皮針從留置針尾部慢慢拔出。需要重新輸液時(shí)，將留置針尾部充分消毒，接上輸液器即可。如果液體滴入不暢，可用抽有生理鹽水的注射器從頭皮針尾部輕輕回抽，再輕輕推注。當(dāng)停止輸液，拔掉留置針后，沿血管走行方向壓迫穿刺部位，直至無出血現(xiàn)象。

3.3 穿刺失敗的原因

3.3.1 心理狀態(tài) 一切增加護(hù)理心理壓力的刺激都會(huì)影響護(hù)士穿刺技術(shù)的發(fā)揮。護(hù)士如果不能較好地調(diào)節(jié)自己的情緒，不能及時(shí)排除干擾，沒有很好的應(yīng)急反應(yīng)能力等均可造成穿刺失敗。

3.3.2 技術(shù)水平 靜脈穿刺能力是衡量護(hù)士技術(shù)水平的指標(biāo)之一，護(hù)士如果沒有扎實(shí)的基本功，一針見血率低，對(duì)靜脈留置針使用的要求掌握不到位，均可導(dǎo)致穿刺失敗。

3.3.3 血管情況 操作前對(duì)血管未進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者未進(jìn)行個(gè)體性評(píng)價(jià)，均可降低穿刺成功率。

3.3.4 患者合作程度 使用前未向患者進(jìn)行宣傳和有效溝通，取得患者的充分理解和配合也是影響穿刺成功的因素之一。

3.4 穿刺失敗的預(yù)防

3.4.1 提高穿刺技術(shù) 提高護(hù)士的心理素質(zhì)，加強(qiáng)操作理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)及操作基本功訓(xùn)練。

3.4.2 選擇合適的血管 一般選擇較為粗直、充盈、長(zhǎng)度適宜留置針的血管進(jìn)行穿刺，如四肢淺表靜脈、頸外淺靜脈、小兒頭皮靜脈等，注意避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣、肢體受傷部位，癱瘓病人宜選擇健側(cè)肢體血管。

PLSVC漏診原因：⑴過快超聲掃查速度，尤其初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足、圖像識(shí)別敏感性低，更容易漏診。⑵PLSVC內(nèi)徑細(xì)小；三血管氣管切面不標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈左側(cè)不能掃查出多一根血管；或是把左房部分顯示出來造成偽像；筆者就有體會(huì)。⑶胎位關(guān)系，胎兒仰臥位或俯臥位時(shí)，心尖朝上或朝下時(shí)，因PLSVC與超聲束平行而易造成漏診。⑷PLSVC胎兒合并心內(nèi)畸形時(shí)冠狀靜脈竇常不大，滿足于診斷心臟結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致診斷不充分，尤其容易漏診合并的染色體異常。

3.4.3 正確掌握穿刺方法 在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎止血帶，留置針外套管放松，針尖斜面向上，以15ο～30ο角進(jìn)行，見回血后針尖平行進(jìn)入2～5mm，抽出針芯，肝素帽旋緊于針座上，將已備好的靜脈輸液器頭皮針刺入肝素帽內(nèi)。遇有無法確定針頭是否刺入血管時(shí)，可先將針芯拔出少許，松止血帶，讓液體滴入少量，如點(diǎn)滴局部無腫脹隆起，可沿血管方向平行推進(jìn)軟管。

3.4.4 妥善固定、正確封管 采用與留置針配套的透明敷貼固定，松緊適宜，保證針尖不扭曲、不折疊。輸液完畢及時(shí)用生理鹽水封管。

3.4.5 重視患者心理護(hù)理 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，消除患者顧慮及恐懼感，使患者能夠積極配合治療。

4 靜脈留置針封管技術(shù)

4.1 封管藥液的選擇 靜脈留置針封管藥液主要有稀釋的肝素鹽水及生理鹽水。黃麗云等[1]以較為精確的病理檢驗(yàn)方法研究了不同封管藥物維持時(shí)間與血栓形成的關(guān)系，證實(shí)可用生理鹽水替代肝素鹽水封管，維持時(shí)間可達(dá)16h。潮欣暢等[2]介紹選用當(dāng)日輸入液的最后一組等滲液進(jìn)行封管，經(jīng)與生理鹽水封管對(duì)照，結(jié)果無差異。但總堵管率偏高（達(dá)19.1％），作者分析與封管技術(shù)及某些腦梗塞病人血液高凝有關(guān)。

4.2 封管液的劑量 用多少劑量的封管液效果最佳，國(guó)內(nèi)報(bào)道不一。黃潔君[3]對(duì)46例白血病患兒采取化療完畢先靜注或靜滴20～50m l生理鹽水，再用125U/m l的肝素鹽水1m l推注封管的方法，5～7d拔管，無靜脈炎及局部感染現(xiàn)象，該靜脈2～3d后可重復(fù)使用。不同年齡段不同的疾病可采取不同的濃度和劑量的封管液。饒慶華等[4]通過546例患兒應(yīng)用靜脈留置針輸液進(jìn)行臨床研究，封管液劑量為2m l。各年齡組使用肝素鹽水的濃度為：新生兒0.5U/m l、～3歲1～5U/m l，～7歲5U/m l，～14歲5～12.5U/m l，血液高凝狀態(tài)25U/m l，封管維持時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)30h。有人提出采用3m l肝素溶液封管留置時(shí)間的天數(shù)明顯多于2m l肝素溶液封管留置的天數(shù)，由于2m l肝素溶液含肝素量相對(duì)較少，易發(fā)生堵管和導(dǎo)致留管時(shí)間縮短[5]。

4.3 封管方法 曹憶妹等[6]認(rèn)為，封管時(shí)邊推注封管液邊退針，推注完后再拔針，堵管的發(fā)生力顯著降低（下降17％）。因?yàn)榉夤茚橆^若全部插入套管內(nèi)，封管液推注完后再退出針頭，會(huì)使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓倒流入套管內(nèi)，導(dǎo)致凝血堵管。但據(jù)臨床研究認(rèn)為，邊推邊退的封管方法仍存在蔽端。由于肝素帽致密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下子退出留置針外，退針的均勻速度很難掌握，容易造成負(fù)壓封管，導(dǎo)致凝血堵管；而只將針頭斜面進(jìn)入留置針內(nèi)均勻推注封管液，則不會(huì)引起負(fù)壓封管，可使留置時(shí)間延長(zhǎng)[4]。有報(bào)道[7]，目前臨床上較多使用可來福接頭正壓封管，無需使用抗凝劑，可避免血液反流造成的針頭堵塞，臨床上深受醫(yī)護(hù)患的依賴。

5 常見并發(fā)癥與預(yù)防

5.1 靜脈留置針最常見的并發(fā)癥為靜脈炎 常表現(xiàn)為穿刺部位沿血管上行出現(xiàn)一條紅線，可有紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈硬、滾、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物。

靜脈炎的高危因素與機(jī)械、理化刺激有關(guān)，藥物刺激性強(qiáng)、插管時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管移位均易引起[2]。目前，留置針引起靜脈炎的發(fā)生國(guó)內(nèi)外資料顯示不一致。許燕等[8]認(rèn)為，靜脈炎發(fā)生的原因是置管部位的不同和輸注高分子液體，與患者的年齡、性別、留置針局部換藥方式、封管次數(shù)、抗生素的使用無關(guān)，建議使用套管針應(yīng)注意選擇合適的血管，正確調(diào)節(jié)輸液速度。藥晉紅等[9]通過92例靜脈留置針的使用，從患者性別、年齡、所用藥物、使用時(shí)間、留置天數(shù)、選擇部位等各方面討論與靜脈炎有關(guān)的因素，認(rèn)為靜脈炎只與留置針技術(shù)與管理有關(guān)，與其它因素?zé)o關(guān)，建議在使用靜脈留置針時(shí)注意其與金屬頭皮針在血管選擇、穿刺技術(shù)上的不同，注意觀察穿刺部位及靜脈有無異常，減少或避免靜脈炎的發(fā)生。肖金平等[10]認(rèn)為，靜脈炎與輸注藥物有關(guān)，化療藥物組高于20％甘露醇組與常用藥物組，差異有顯著性。汪守鳳等[11]認(rèn)為，靜脈回流緩慢和半臥位決定了下肢輸液時(shí)靜脈炎多，因?yàn)檩斠簳r(shí)液體和藥液滯留于下肢靜脈的時(shí)間比滯留于上肢靜脈的時(shí)間長(zhǎng)。另外，免疫力低下是發(fā)生靜脈炎的一個(gè)重要因素。因?yàn)槊庖吡︼@著降低，對(duì)穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)機(jī)械性刺激、化學(xué)性刺激及細(xì)菌所致局部炎癥的抗炎能力也隨之降低，在使用外周靜脈留置針時(shí)較易發(fā)生靜脈炎。建議在使用外周靜脈留置針期間每日用TDP燈照射穿刺肢體2次，每次30m in。輸液過程中持續(xù)熱敷穿刺肢體，特別是用濕熱敷效果最好，1次/2h，每次20m in。盡量選用上肢靜脈輸液，下肢靜脈輸液時(shí)抬高肢體20ο～30ο。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力。彭翠香[12]報(bào)道，靜脈炎還與留置針型號(hào)有關(guān)，其觀察結(jié)果24G靜脈炎發(fā)生率低于22G，差異有顯著性。分析原因?yàn)?4G留置針管較22G細(xì)，進(jìn)入機(jī)體后漂浮在血管中，減少機(jī)械磨擦及血管內(nèi)壁損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓靜脈炎的發(fā)生。建議在不影響輸液的前提下，選用細(xì)、短留置針為宜。

防止靜脈炎和炎癥反應(yīng)：注意各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格無菌操作，留置針時(shí)間不超過5天；輸注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥抗感染的能力。

5.2 導(dǎo)管堵塞 造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后未及時(shí)、徹底沖管有關(guān)，也與封管液種類、用量以及推注速度不當(dāng)，患者凝血功能異常等有關(guān)。

防止堵管：在靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸液后應(yīng)徹底沖洗管道。輸液完畢應(yīng)正確封管。要依據(jù)個(gè)體情況，選擇適當(dāng)?shù)姆夤芤杭坝昧?，勻速推注?/p>

5.3 液體滲漏 多因血管選擇不當(dāng)，進(jìn)針角度過小，固定不牢固，患者躁動(dòng)不安，外套管未完全進(jìn)入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面太大等可致液體外漏。

防止液體滲漏：加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，妥善固定導(dǎo)管，避免有留置針的肢體過度活動(dòng)。同時(shí)注意穿刺部位上方衣服勿過緊。

5.4 靜脈血栓 多見于血流緩慢的靜脈內(nèi)。久病臥床患者易發(fā)生下肢靜脈血栓。另外，反復(fù)多次在同一部位采用留置針進(jìn)行靜脈穿刺易導(dǎo)致血管壁損傷，也是引起血栓的因素。

預(yù)防靜脈血栓形成：穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)。

5.5 皮下血腫 穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過急、動(dòng)作不穩(wěn)等容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。

熟練掌握穿刺技術(shù)：穿刺動(dòng)作應(yīng)輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，依不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率，以避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

6 并發(fā)癥的護(hù)理

6.1 觀察局部反應(yīng) 盡量避免選擇下肢靜脈留置針，如遇特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時(shí)應(yīng)抬高下肢20ο～30ο，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時(shí)間，減輕對(duì)下肢靜脈的刺激。如果是手術(shù)時(shí)留置的下肢靜脈留置針，24小時(shí)后應(yīng)更換至上肢。使用留置針期間，要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng)等，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。

6.2 置管期間護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。置管期間，做好全面護(hù)理。每日用TDP燈照射穿刺肢體2次，每次30m in。穿刺部位周圍皮膚應(yīng)每日用安爾碘消毒一次，并蓋以無菌敷料預(yù)防保護(hù)。連續(xù)輸液者應(yīng)每日更換輸液器一次，輸液過程中，注意留置針的通暢情況。

6.3 做好衛(wèi)生宣教 置管前護(hù)士應(yīng)將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴患者及家屬，讓他們了解有關(guān)靜脈留置針的護(hù)理知識(shí)，常見的并發(fā)癥及預(yù)防措施。如睡眠時(shí)不要壓迫穿刺的血管，出汗多時(shí)及時(shí)更換敷貼；更衣時(shí)注意不要將導(dǎo)管拔出；觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛，如有不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士。

6.4 應(yīng)用靜脈留置針，封管時(shí)推注生理鹽水的速度一定要慢，過快推注，會(huì)使血液反流入針頭內(nèi)，血液凝固，堵塞針頭，造成留置失敗。若發(fā)現(xiàn)留針后針頭內(nèi)有血液，應(yīng)及時(shí)重新留置，以免影響應(yīng)用。

7 注意事項(xiàng)

7.1 保持留置針通暢，避免液體走空。

7.2 妥善固定 輸液完畢，囑患者妥善包扎，避免留置針脫出。

7.3 輸液裝置每日更換1次，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

嚴(yán)密觀察局部有無紅腫、滲血、滲液及導(dǎo)管是否通暢。通暢不良的原因有患者體位不當(dāng)、血凝塊阻塞導(dǎo)管等。

7.4 肝素帽的注射口是一種優(yōu)質(zhì)硅膠覆蓋封閉的。每次注藥或輸液時(shí)必須用碘伏消毒，治療結(jié)束后，用肝素稀釋液或生理鹽水經(jīng)肝素帽注入留置針以防凝血。

8 效果評(píng)價(jià)

350例患者使用靜脈留置針均取得了優(yōu)于靜脈切開和一般輸液的滿意效果，反應(yīng)良好。

9 結(jié)果

9.1 減輕病人痛苦 使用留置針，病人免去了每天輸液針刺之苦，尤其受小年齡及老年病人家屬歡迎。需要臨時(shí)輸液時(shí)，不需要靜脈穿刺就可，為救治病人贏得了時(shí)間，盡早解除了病人痛苦。

9.2 活動(dòng)方便 留置針充分固定好，病人輸液完成后，可以適當(dāng)活動(dòng)。針套為軟質(zhì)，不必?fù)?dān)心活動(dòng)時(shí)針會(huì)刺穿靜脈。

9.3 省時(shí)省力 護(hù)理人員進(jìn)行一次穿刺操作，可為病人輸液數(shù)次，減少了操作次數(shù)、勞動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)省了勞動(dòng)時(shí)間，使護(hù)士有更多的時(shí)間同病人交流，掌握病人情況，觀察病人病情。

10 討論

靜脈留置針有導(dǎo)管軟、不易損傷血管的優(yōu)點(diǎn)。一方面保護(hù)了患者的血管，使患者在輸液時(shí)便于肢體活動(dòng)，感覺更舒適，又能配合臨床合理用藥，提高療效，減少費(fèi)用；另一方面可避免醫(yī)護(hù)人員因多次輸液穿刺產(chǎn)生的意外扎傷和感染，減輕護(hù)理人員的工作量，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量。靜脈留置針以眾多優(yōu)點(diǎn)得到患者和醫(yī)護(hù)人員的肯定。但只有正確使用，做好日常觀察護(hù)理，才能減少并發(fā)癥發(fā)生，讓這項(xiàng)技術(shù)有更廣闊的發(fā)展空間。

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