張承軍 陳小艷

矢狀竇旁腦膜瘤(Parasagittal meningiomas,PSM)是腦膜瘤的好發(fā)部位之一,它是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的17%～20%，發(fā)生率僅次于大腦凸面腦膜瘤[1]。PSM由頸內(nèi)、頸外雙重動脈系統(tǒng)供血，因其常侵犯上矢狀竇及引流靜脈，腫瘤難以全切，特別是位于上矢狀竇中后1/3者血運豐富，使得手術(shù)全切有一定難度[2]。隨著神經(jīng)影像學檢查，顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使的矢狀竇旁腦膜瘤的手術(shù)治療效果不斷提高。我們總結(jié)本院九年間應用顯微手術(shù)治療的20例矢狀竇旁腦膜瘤, 療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男12例，女8例；年齡22～74歲，平均45歲；病程3～124個月，平均18個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 以頭痛為主訴入院的有12例，首發(fā)癥狀為癲癇的有6例，一側(cè)肢體肌力減退的有7例，視乳頭水腫10例，精神障礙2例。

1.3 影象學資料 所有患者均行頭顱CT或MRI檢查。頭顱CT掃描顯示：矢狀竇旁高或略高密度影14例，低密度影2例，等密度3例，混雜密度影1例，增強掃描腫瘤強化均勻。MRI平掃，T1加權(quán)呈等信號或低信號，T2加權(quán)呈高信號或中度高信號，亦可為混雜信號；注射Gd-DTPA后腫瘤掃描呈明顯均一強化，腫瘤呈圓形或類圓形，邊界清楚，其周邊有不同程度的水腫帶。腫瘤部位：腫瘤位于矢狀竇旁左側(cè)12例，右側(cè)8例，同時累積雙側(cè)者2例；于矢狀竇前1/3者15例，中1/3者3例，后1/3者2例。腫瘤最大徑6cm，最小徑2cm，平均3.5cm。術(shù)前4例較大腫瘤行DSA檢查顯示頸內(nèi)、外動脈雙重供血，大多數(shù)見腫瘤染色。靜脈期及竇期的影像學表現(xiàn):發(fā)現(xiàn)上狀竇中段未顯影閉塞1例，部分顯影變窄1例，顯影通暢2例。

1.4 手術(shù)方法 本組病例均采用顯微外科技術(shù)切除腫瘤。具體方法是：①氣管插管全麻，體位: 置患者于10ο～15ο的頭高腳低位，腫瘤位于前1/3及中1/3的患者均取仰臥位，后1/3取側(cè)俯臥位，Mayfield頭架固定頭部，②皮瓣和骨瓣。根據(jù)CT或MRI定位，精確設(shè)計皮瓣和骨瓣，要求顯露腫瘤前后兩端矢狀竇約1cm。皮瓣呈馬蹄形，過中線，顱骨鉆孔后用銑刀銑下骨瓣，距中線的骨質(zhì)用咬骨鉗咬除，作超中線骨瓣切口。③游離顱骨和硬膜的粘連，翻開、取下骨瓣，注意止血，對竇出血可用明膠海綿和棉片壓迫止血。④沿腫瘤邊緣切開硬腦膜,采用瘤內(nèi)、分塊切除方法,逐步縮小腫瘤體積后再游離腫瘤包膜,然后處理受累的矢狀竇壁及竇腔內(nèi)腫瘤。仔細保護好中央溝靜脈。根據(jù)矢狀竇受侵犯的程度和部位，分別予以燒灼、切除竇邊緣、結(jié)扎切除竇等相應處理。⑤缺損部分硬膜用筋膜或人工硬膜修補，腫瘤侵犯顱骨的，用磨鉆磨除受累部分后復位固定，如顱骨受累部分過多，可棄之而用人工顱骨修補。

2 結(jié)果

按Simpson分級標準：SimpsonⅠ級切除12例(60%)，Ⅱ級切除4例(20%)，Ⅲ級切除4例(20%)。術(shù)后隨訪8～96個月，平均22個月，無手術(shù)死亡及復發(fā)病例。全切率達80%。病理結(jié)果：纖維型10例，內(nèi)皮型4例，沙粒體型3例，上皮型2例，血管型1例，無惡性腦膜瘤。術(shù)后隨訪8～96個月，平均22個月，無手術(shù)死亡及復發(fā)病例。

3 討論

矢狀竇旁腦膜瘤是神經(jīng)外科常見病，其診斷并不困難。由于腫瘤常不同程度地侵犯矢狀竇及其重要的皮質(zhì)回流靜脈(橋靜脈)，使得手術(shù)切除腫瘤變得困難，尤其是腫瘤全切有一定的難度[3]。但隨著神經(jīng)影像學及顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后立體定向放射治療的應用。使得該部位的手術(shù)療效不斷提高。

3.1 腦血管造影對手術(shù)計劃評估的價值 上矢狀竇旁腦膜瘤的血供豐富，腫瘤侵犯引流靜脈和矢狀竇，特別是位于中后1/3的矢狀竇旁腦膜瘤[3]。術(shù)前了解腫瘤的供血動脈、引流靜脈和瘤周回流靜脈的代償情況，矢狀竇的通暢程度對手術(shù)至關(guān)重要。腫瘤侵犯前1/3可結(jié)扎和切除矢狀竇，但是切除未閉塞的中后1/3上矢狀竇，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯增高[4-5]。手術(shù)前DSA可明確此情況。對于巨大的或血供豐富的腫瘤可考慮行術(shù)前栓塞，減少手術(shù)中的出血。本組有2例行術(shù)前栓塞治療，栓塞后3d內(nèi)手術(shù)，術(shù)中切除腫瘤時未發(fā)生大出血。

3.2 對重要引流靜脈的保護 應用顯微手術(shù)技術(shù)是徹底切除腫瘤的重要手段。行矢狀竇腦膜瘤切除時，應遵循先處理供血動脈后處理引流靜脈的原則[6]。先阻斷竇旁供血，并分塊切除腫瘤。這些環(huán)節(jié)均是手術(shù)成功的關(guān)鍵，顯微手術(shù)由于視野放大，照明充足，腫瘤邊界、供瘤動脈、中央溝靜脈及瘤周緣代償回流靜脈能清晰辨認，術(shù)中出血易于控制，回流靜脈的保護得以實現(xiàn)。顯露腫瘤后，有兩種切除方法，一是先處理瘤蒂，再分離切除腫瘤，由于瘤蒂離斷后，腫瘤血供阻斷，可減少切除時的出血；二是在腫瘤的外側(cè)，找到腫瘤和正常腦組織的分界，在蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤，并將腫瘤翻向SSS側(cè)。這兩種方法常需要聯(lián)合使用。逐步縮小腫瘤體積后再游離腫瘤包膜，并嚴格沿腫瘤包膜和蛛網(wǎng)膜層分離瘤體，盡量燒灼腫瘤包膜使其皺縮，適當牽拉腫瘤，使與腦之間形成一狹小間隙。自淺入深，電凝、切斷供瘤動脈與瘤周毛細血管，游離并切除腫瘤。用棉片保護好瘤周邊正常的腦組織，盡量將手術(shù)損傷減少到最低程度。由于回流靜脈與腦功能關(guān)系重大，故術(shù)中必須加以細心保護，特別是中央溝靜脈及瘤周粗大引流靜脈。對于中1/3的PSM，中央溝靜脈的保護尤其重要，以免損傷后發(fā)生嚴重的腦水腫及靜脈性出血，造成對側(cè)肢體偏癱和感覺障礙，增加術(shù)后的致殘率和死亡率[7-9]。有時重要的引流靜脈和腫瘤粘連緊密或腫瘤主要向下方生長致引流靜脈在其上方，此時要達到腫瘤全切而不損傷引流靜脈尤其困難。如果切開蛛網(wǎng)膜后分離引流靜脈確實困難，不必強求腫瘤全切，可殘存少許腫瘤組織。

3.3 矢狀竇的處理 如腫瘤侵犯矢狀竇前1/3，不管腫瘤是否侵犯矢狀竇，均可將腫瘤連同所侵犯的矢狀竇、大腦鐮及在MRI上顯示有“腦膜尾征”的硬膜部分予以徹底切除，達到SimpsonⅠ級甚至0級切除。如腫瘤位于矢狀竇中后1/3切除已閉塞的矢狀竇是安全的，其原因可能是腫瘤逐漸封閉矢狀竇的過程中大腦半球建立了新的靜脈回流渠道以代償封閉的矢狀竇(本組1例)如切除尚未閉塞的中后1/3矢狀竇可致雙側(cè)痙攣性癱瘓或死亡。即使暫時阻斷也會引起腦瘀血。對于侵及靜脈竇的腦膜瘤，是手術(shù)切除腫瘤后留下被侵犯的靜脈竇，有較高的復發(fā)率；還是全切腫瘤及靜脈竇，伴有或無靜脈竇的重建，使得患者有更大的手術(shù)風險，至今仍有爭論。部分學者主張切除一側(cè)矢狀竇壁用硬腦膜修補或切除矢狀竇用自體靜脈或人工血管吻合，但重建竇循環(huán)者有50%的靜脈操作發(fā)生遲發(fā)性血栓形成，使用人工血管者此發(fā)生率更高。

Pamir MN等[9]主張，對于腫瘤較大、上矢狀竇是通暢的，行腫瘤完全切除，但不切除、重建矢狀竇；如果術(shù)后MRI證實有腫瘤殘余或腫瘤復發(fā)，行γ刀治療；如果腫瘤很大，上矢狀竇又完全閉塞，予以全切腫瘤及閉塞的上矢狀竇，不用重建上矢狀竇。Kondziolka D等[10]的多中心協(xié)作研究表明，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生不主張根治性切除。Caroli E等[11]認為，對于靜脈竇未完全閉塞的，保守的手術(shù)切除方式可能是好的選擇。雖然腫瘤的切除程度和其復發(fā)率呈明顯正相關(guān)。但我們認為，如今有多種治療方法可以選擇，并且治療方法在不斷進步，對位于中、后1/3，并且上矢狀竇未完全閉塞的矢狀竇旁腦膜瘤，不必強求全切；以免切除上矢狀竇后，即使重建上矢狀竇，也將增加術(shù)后死亡率及造成嚴重神經(jīng)功能廢損并發(fā)癥的可能性。本組病例對位于中、后1/3，上矢狀竇未完全閉塞的竇旁，均未切除和重建上矢狀竇。本組術(shù)后無新增的嚴重神經(jīng)功能廢損發(fā)生，亦無死亡病例。

3.4 殘余腫瘤與復發(fā) 基于前文中提到的原因矢狀竇旁腦膜瘤往往不能全切以至于術(shù)后腫瘤復發(fā)，手術(shù)應切除頭皮下腫瘤，受累的顱骨及硬腦膜。如顱骨受累嚴重可予生理鹽水煮沸后放回。切除的硬腦膜用骨膜或人工腦膜修補。由于腫瘤復發(fā)后再次手術(shù)的風險增加，特別是位于中、后1/3，累及上矢狀竇的復發(fā)竇旁腦膜瘤。γ刀治療PSM有較好的控制率[12]。本組有4例術(shù)中未能全切腫瘤，術(shù)后MRI證實有腫瘤殘余的，術(shù)后行γ刀治療，隨訪未見腫瘤復發(fā)。因此，對于術(shù)中不能全切、術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘存或復發(fā)的，予以γ刀治療，將有效提高腫瘤的長期控制率，從而減少腫瘤復發(fā)。

因此，對于矢狀竇旁腦膜瘤，借助術(shù)前影像學檢查，作好充分的術(shù)前評價，利用顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，并妥善處理好上矢狀竇及避免腦皮質(zhì)引流靜脈的損傷，力爭全切腫瘤；對未能全切的殘余腫瘤，術(shù)后予以γ刀治療?？擅黠@減少術(shù)后嚴重神經(jīng)功能廢損等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，提高手術(shù)療效。

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