蔣忠毅

胃腸道間質(zhì)瘤具有獨(dú)特的免疫組織化學(xué)表現(xiàn),是一種截然不同的胃肌壁間質(zhì)腫瘤。由于臨床無(wú)特異性，診斷困難。我科對(duì)經(jīng)手術(shù)病理(免疫組化)證實(shí)的45例胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stronal tumor,GIST)的螺旋CT資料進(jìn)行回顧性分析，探討良惡性GIST的CT表現(xiàn)特征及診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院1999年1月～2008年10月近10年間收治的45例GIST患者，男性28例，女性17例.年齡31～89歲，平均58.6歲。所有患者均有螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描，均經(jīng)手術(shù)/病理(免疫組化)證實(shí)?；颊吲R床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黑便、嘔血、腹部包塊等。其中有5例表現(xiàn)為不完全性腸梗阻癥狀。

1.2 方法 患者空腹6～8h，檢查前1～1.5h分次口服2%的泛影葡胺碘800～1000ml，常規(guī)平臥，采用SIEMENS64排CT機(jī)和SIEMENS EMOTION螺旋掃描機(jī)，層厚5mm，螺距為1.5mm重建圖像。先行常規(guī)CT平掃，再用高壓注射器以3ml/s速度將100ml碘海醇從肘靜脈注入，注入造影劑后30s及60～70s各掃描一次，分別得到動(dòng)脈期及門脈期圖像。

2 結(jié)果

2.1 GIST的部位、大小及形態(tài) 本組GIST中，惡性26例，良性19例。發(fā)生于胃28例(良性17例，惡性11例)，小腸13例(良性2例，惡性11例)，結(jié)腸2例(惡性2例)，腸系膜2例(惡性2例)。腫塊位于腔外25例(惡性17例，良性8例)，腔內(nèi)14例(惡性6例，良性8例)，同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)6例(良惡性各3例)。腫瘤直徑最大約16cm×20cm×13cm，最小約0.8cm。腫塊直徑大于5cm的23例(惡性20例，良性3例)，小于5cm有22例(惡性6例，良性16例)。良性腫瘤呈類圓形。惡性腫塊有14例呈圓形或類圓形，有12例呈不規(guī)則形。

2.2 GIST的密度及強(qiáng)化特征 平掃腫塊呈等密度的有18例，等密度腫塊中有鈣化者2例，周邊等密度中央低密度19例，密度不均呈低、等密度者5例(其中2例見(jiàn)氣液平面)，1例呈均勻低密度。增強(qiáng)掃描腫塊呈均勻明顯強(qiáng)化者19例(良性17例，惡性2例)；周邊實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，中央壞死無(wú)強(qiáng)化者20例(惡性20例)，不均勻強(qiáng)化5例(良性1例，惡性4例)，1例未見(jiàn)明顯強(qiáng)化(良性1例)。有16例瘤內(nèi)和瘤旁見(jiàn)有線狀或成簇狀排列的小血管影(惡性16例)。

2.3 GIST的邊緣 腫塊邊緣清晰，與周圍器官脂肪層承在者24例(良性19例，惡性5例)。腫塊邊緣不清，與周圍器官脂肪層模糊者21例(均為惡性)。

2.4 GIST的轉(zhuǎn)移病灶 本組共有17例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，CT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移有13例，其中，9例肝轉(zhuǎn)移，3例腸系膜轉(zhuǎn)移伴腹水，1例后腹膜轉(zhuǎn)移，未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)后有4例腸系膜轉(zhuǎn)移CT未能發(fā)現(xiàn)。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是80年代初才命名的消化道非上皮細(xì)胞腫瘤。由Mazure[1]等1983年首次提出此概念，認(rèn)為此類腫瘤起源于胃腸道固有肌層和黏膜肌層的多分化潛在的間質(zhì)纖維細(xì)胞，由梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成，具有免疫組化檢測(cè)CD117、CD34單克隆抗體陽(yáng)性，Actin/S-100表達(dá)陰性或腫瘤內(nèi)少數(shù)灶狀陽(yáng)性特點(diǎn)，屬于具有多方向潛在的原始腫瘤[2-3]?，F(xiàn)在多采用Lewin等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷GIST的良惡性，肯定惡性的指標(biāo)為：(1)腫瘤直徑大于5cm；(2)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)病理診斷核分裂象大于5/50HPE，我科根據(jù)病理與CT表現(xiàn)對(duì)GIST的良惡性進(jìn)行分析。

GIST多發(fā)生于胃(約占60%～70%)，其次是小腸(約占30%)，少量發(fā)生在結(jié)腸/系膜及腹膜后。本組GIST發(fā)生于胃的有28例，占62.2%(28/45)，小腸占28.9%，與Miettinnen等[5]的研究結(jié)果相同。28例胃的GIST中，惡性占11例，占胃間質(zhì)瘤的39.3%(11/28)，良性17例，占60.7%。13例小腸GIST中，惡性11例，占84.6%(11/13)，良性占15.4%(2/13)。結(jié)腸及系膜4例均是惡性。由此可以看出，腫瘤的發(fā)生部位，與良惡性有密切的關(guān)系，胃的GIST以良性較多，小腸、結(jié)腸及腸系膜以惡性為主。此種趨勢(shì)與Benman等[2]報(bào)道一致。腫瘤向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，良惡性GIST均可。本組14例腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤，有8例為良性，以良性略多，而向腔外生長(zhǎng)的25例，有17例惡性，以惡性為主。腫瘤向腔內(nèi)、腔外生長(zhǎng)，與GIST良惡性有無(wú)關(guān)系，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。腫瘤直徑大于5cm者多為惡性，直徑小于5cm者多為良性，本組23例直徑大于5cm的腫瘤有20例惡性，占87%(20/23)；22例直徑小于5cm的腫瘤16例良性，占72.7%(16/22)。與Burkill等[6]和孫巍等[7]報(bào)道的基本一致。本組3例直徑大于5cm良性腫瘤，直徑最大約7cm，邊界光整，內(nèi)未見(jiàn)明顯壞死。腫瘤內(nèi)部密度及強(qiáng)化特點(diǎn)對(duì)GIST的良惡性判斷價(jià)值較大，腫塊邊緣實(shí)性明顯強(qiáng)化，中央壞死無(wú)強(qiáng)化的GIST一般為惡性，本組20例，均為惡性；腫塊不均勻強(qiáng)化者也以惡性為主，本組5例，4例為惡性；腫塊均勻強(qiáng)化者以良性居多，本組19例，良性17例，但也有腫塊密度均勻，增強(qiáng)后均勻明顯強(qiáng)化的惡性病例，本組發(fā)現(xiàn)2例。以上與Burkill等[6]和方松華等[8]報(bào)道結(jié)果基本一致。本組1例平掃為稍低密度影，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，為良性。本組26例惡性GIST中，有16例瘤內(nèi)和瘤旁見(jiàn)有線狀或成簇狀排列的小血管影，均為惡性腫瘤。孫燦輝等[9]報(bào)道7例惡性GIST，6例見(jiàn)有此征象；錢民等[10]報(bào)道22例惡性GIST中有15例有此征象。本組報(bào)道與文獻(xiàn)基本一致，是否見(jiàn)此征象就可診斷惡性GIST，有待進(jìn)一步論證。

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的GIST可以肯定為惡性間質(zhì)瘤。本組共有17例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，CT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移有13例，占76.5%(13/17)，最多為肝轉(zhuǎn)移，本組有9例，其次為系膜轉(zhuǎn)移。本組CT及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Evans[11]認(rèn)為本病以血行轉(zhuǎn)移為主，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，本組表現(xiàn)與文獻(xiàn)一致。CT有4例腸系膜轉(zhuǎn)移漏診，與轉(zhuǎn)移灶較小有關(guān)。腫塊邊緣不清，與周圍器官脂肪層模糊者為腫瘤侵犯鄰近器官，是惡性病變的征象，本組21例均為惡性。腫塊邊界清晰，與周圍器官脂肪層承在者，良性為主，是良性病變的征象，本組24例，良性19例，占79.2%，但值得我們注意的是本組有5例，邊界清晰，但病理為惡性，筆者認(rèn)為造成此CT表現(xiàn)的原因?yàn)樵撃[瘤為粘膜下腫瘤，內(nèi)有胃腸道粘膜，外有胃腸道漿膜阻隔，雖然惡性腫瘤病理上無(wú)明顯纖維包膜，但CT圖像上邊緣可以清晰。

CT對(duì)GIST直徑小于5cm，密度及強(qiáng)化均勻，邊界光整多考慮良性GIST，對(duì)直徑大于5cm，密度及強(qiáng)化不均勻，邊界不清呈分葉狀，特別生長(zhǎng)在小腸、結(jié)腸及腸系膜的GIST，瘤內(nèi)和瘤旁見(jiàn)有線狀或成簇狀排列的小血管影，高度考慮惡性GIST。但是在實(shí)際工作中，有時(shí)判斷良惡性GIST非常困難，邊界清晰，密度均勻，直徑小于5cm的GIST有時(shí)也是惡性的。腫塊不均勻強(qiáng)化少數(shù)也是良性間質(zhì)瘤。胃腸道間質(zhì)瘤與其他消化道非上皮腫瘤在影像學(xué)上有時(shí)表現(xiàn)相似，缺乏特征性。但CT對(duì)GIST腫瘤的定位、大小、形態(tài)、邊緣顯示較好，能初步判斷良惡性，能觀察腫瘤周圍臟器及有無(wú)轉(zhuǎn)移，對(duì)術(shù)前方案的制定有較大的意義。

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