許澤瓊,姬森國(guó)

（1.湛江市徐聞中醫(yī)院,廣東湛江 524100;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405）

從《金匱要略》探討類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療

許澤瓊1,姬森國(guó)2

（1.湛江市徐聞中醫(yī)院,廣東湛江 524100;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種難治性疾病,至今尚缺乏滿(mǎn)意的藥物?！督饏T要略》闡明了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因?yàn)檎龤獠蛔?邪氣外侵,飲食失調(diào);指出在治療中要注意辨病性、病位、體質(zhì),調(diào)理飲食相結(jié)合,同時(shí)還要注意汗法、下法、溫法的正確運(yùn)用。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;《金匱要略》;痹病;調(diào)理飲食

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因未明、以關(guān)節(jié)炎癥為主的慢性反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病,主要累及手足中小關(guān)節(jié),病情反復(fù)遷延,嚴(yán)重影響人類(lèi)生活質(zhì)量。對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療至今尚缺乏滿(mǎn)意的藥物,是難治性疾病之一。中醫(yī)藥治療該病,因其療效好、毒副作用少而引起了中西醫(yī)學(xué)界研究風(fēng)濕病學(xué)者的極大關(guān)注,并進(jìn)行了深入研究?！督饏T要略》雖無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎名稱(chēng),但其中《濕病》《歷節(jié)病》《虛勞病》《五臟風(fēng)寒病》《趺蹶》等篇的有關(guān)描述,可啟迪我們對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)。筆者試從《金匱要略》探討對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療,期望對(duì)本病的治療有一定的幫助。

1 病因病機(jī)

仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”“榮衛(wèi)之氣亦令人痹乎……不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹。”認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致疾病的外在原因,正氣虧虛是導(dǎo)致疾病的內(nèi)在原因。

1.1 正氣不足是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素《金匱要略》認(rèn)為肝腎虧虛,氣血陰陽(yáng)不足是痹病發(fā)生的內(nèi)在因素,也即是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在原因。肝主筋,腎主骨,肝腎虧虛,精血不能濡養(yǎng)筋骨,外邪就容易入侵,阻滯筋脈,進(jìn)而影響氣血的流行,導(dǎo)致周身關(guān)節(jié)疼痛。正如《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第4條所言:“寸口脈沉而細(xì),沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。汗出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)”。氣虛不足,腠理不固,容易招致風(fēng)邪,風(fēng)邪與濕邪相合,留置筋骨之間,阻滯氣血運(yùn)行,故可見(jiàn)全身出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。陰血虧虛,外邪由表侵及血脈,正邪搏結(jié),以致筋脈痹阻,不通則痛,故關(guān)節(jié)疼痛,不能屈伸。如《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第6條“盛人脈澀小,短氣自汗出?！薄吧訇幟}扶而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣”。

1.2 感受風(fēng)寒濕邪是致病的外在因素 《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》篇第13條:“風(fēng)令脈浮,寒令脈急,霧傷皮腠,濕流關(guān)節(jié)?！薄吨酗L(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第4條:“汗出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)?！薄动d濕病脈證并治》篇第 18條:“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛”;第 21條:“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也”;第 23條:“風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè)”;說(shuō)明風(fēng)寒濕邪是引起類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的外在因素。風(fēng)為百病之長(zhǎng),易與寒邪、濕邪相合為病;風(fēng)寒濕三邪相互夾雜,流注關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 飲食失調(diào)也是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病不可忽視的因素 《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》篇第13條:“食傷脾胃”飲食不節(jié),脾胃受損,脾胃功能失調(diào),濕邪內(nèi)生。濕邪是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要因素,內(nèi)外濕邪更加重病情。吳謙[1]在《醫(yī)宗金鑒》中認(rèn)為:“飲食失節(jié),故傷脾胃,極寒之食傷經(jīng),以經(jīng)屬陰也;極熱之食傷絡(luò),以絡(luò)屬陽(yáng)也?！贝送庠凇吨酗L(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第9條:“味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄。咸則傷骨,骨傷則痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰斷泄。營(yíng)氣不通,衛(wèi)不獨(dú)行,營(yíng)衛(wèi)俱微,三焦無(wú)所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨(dú)足腫大”。人之飲食,五味調(diào)和,可以養(yǎng)人,如偏嗜太過(guò),或有不及,則可以致病。過(guò)食酸咸味,損傷肝腎,肝腎俱傷,氣血亦因之而衰弱,營(yíng)血衛(wèi)氣不能運(yùn)行于三焦,身體四肢得不到營(yíng)養(yǎng),日漸羸瘦。濕濁留注于下,所以?xún)赡_腫大,關(guān)節(jié)疼痛。

2 治療特色

2.1 辨病性 根據(jù)發(fā)病的原因不同,區(qū)分風(fēng)寒濕侵襲的程度不同,應(yīng)用各有側(cè)重。以風(fēng)寒侵襲為主的,以祛風(fēng)散寒為主;風(fēng)濕為主的,以微微發(fā)汗,祛風(fēng)除濕為主;風(fēng)寒濕傷及陽(yáng)氣的以溫陽(yáng)益氣,疏通筋脈為主;寒熱錯(cuò)雜者,以寒熱平調(diào)為主。這在原文中主要體現(xiàn)在以下條文:《痙濕病脈證并治》篇第 20 條 :“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之?！北緱l論述寒濕在表的證治?！动d濕病脈證并治》篇第21條:“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”本條論述風(fēng)濕在表的證治?！动d濕病脈證并治》篇第22條:“風(fēng)濕,脈浮 ,身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之?！北緱l論述了風(fēng)濕表虛的證治?！动d濕病脈證并治》篇第23條:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅(jiān),小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之?！北緱l論述風(fēng)濕而見(jiàn)表陽(yáng)虛的證治?！动d濕病脈證并治》篇第 24條:“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之?！北緱l論述風(fēng)濕表里陽(yáng)氣俱虛的證治?！吨酗L(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第 9條:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”本條論述風(fēng)濕歷節(jié)的辨證論治。根據(jù)以上條文的論述,可以得出《金匱要略》在治療痹病方面的特色,即分辨風(fēng)寒濕的性質(zhì),然后據(jù)以不同的治療方法,這對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有重要啟示。根據(jù)患者的表現(xiàn)選擇合適的治療方案:或以祛濕為主,或以散寒為法,或以祛風(fēng)為首,或三者相結(jié)合,如傷及陽(yáng)氣的加以溫陽(yáng)益氣等等。

2.2 辨病位 《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》篇第13條:“五邪中人,各有法度,風(fēng)中于前,寒中于暮,濕傷于下,霧傷于上”。提出邪氣性質(zhì)不同,侵襲人體的部位有別。為辨病位論治提供了依據(jù)。在《金匱要略》中對(duì)疾病的治療也是分部位論治的。在對(duì)濕痹的治療體現(xiàn)尤為明顯。如濕邪在上,以納藥鼻中;濕邪在表,以微微發(fā)汗治療;濕邪在下,以利小便為法;濕邪在里,以溫陽(yáng)益氣,利濕為法。在原文中主要體現(xiàn)在《痙濕病脈證并治》篇中,如第19條:“濕家病身疼發(fā)熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無(wú)病,病在頭中寒濕,故鼻塞,納藥鼻中則愈?！北緱l論述寒濕在上的證治。第14條:“太陽(yáng)病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便。”論述濕痹證候及其治則。第20條:“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之?！北緱l論述寒濕在表的證治。第24條:“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之?！北緱l論述風(fēng)濕表里陽(yáng)氣俱虛的證治。在臨床上類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者往往表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛,有時(shí)以手指的關(guān)節(jié)疼痛為主,有時(shí)以下肢膝關(guān)節(jié)的疼痛為主,這時(shí)的治療方法就有所不同,根據(jù)病位辨證就有一定的指導(dǎo)意義。

2.3 辨體質(zhì) 體質(zhì)[2]是由先天遺傳和后天獲得所形成的在形態(tài)、功能活動(dòng)方面固有的、相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)性特征,是指人體正氣的盛衰和抗病能力的強(qiáng)弱,以及常態(tài)下人體陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱、燥濕的屬性。體質(zhì)反映了人體的自我調(diào)節(jié)能力和對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力。因此,體質(zhì)的盛衰對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸,有著很大影響。這就決定了在疾病的治療過(guò)程中,需要結(jié)合患者的體質(zhì)辨證用藥,如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第7條指出:“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節(jié)痛,不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！敝倬罢J(rèn)為盛人即身體肥胖之人,多為脾虛體質(zhì),往往有余于外,不足于內(nèi),平素易短氣自汗出,導(dǎo)致腠理更虛,此時(shí)外風(fēng)侵襲,風(fēng)與濕合,形成關(guān)節(jié)疼痛、不可屈伸。在治療此類(lèi)體質(zhì)的疾病時(shí)就要結(jié)合患者脾虛體質(zhì),適當(dāng)予以健脾益氣祛濕等。第5條指出:“趺陽(yáng)脈浮而滑,滑則谷氣實(shí),浮則汗自出?！滨藐?yáng)脈專(zhuān)候脾胃,脈滑則谷氣實(shí),說(shuō)明胃腸內(nèi)有濕熱積蘊(yùn),向外蒸騰;脈浮為風(fēng)象,風(fēng)性疏泄,腠理易于升發(fā),內(nèi)熱盛而腠理開(kāi)泄。假如汗出當(dāng)風(fēng),或汗出入水中,則外感風(fēng)濕之邪,引動(dòng)在內(nèi)之濕熱,二者相合阻于經(jīng)絡(luò),痹阻不通而成濕熱痹。此條說(shuō)明胃熱體質(zhì)的患者感受外邪后容易化熱,所以在治療胃蘊(yùn)濕熱體質(zhì)時(shí)要注意清利濕熱。

2.4 調(diào)理飲食 飲食是機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng),維持健康賴(lài)以生存的基本條件,但由于飲食進(jìn)入機(jī)體后需在五臟的作用下才能化生氣血津液,濡養(yǎng)臟腑組織,促進(jìn)機(jī)體代謝。如果飲食五味偏嗜則會(huì)損害五臟之間協(xié)調(diào)關(guān)系變生疾病?！督饏T要略?禽獸魚(yú)蟲(chóng)禁忌病脈證并治》篇曰:“凡飲食滋味,以養(yǎng)于身,食之有妨,反能為害。”“所食之味,有與病相宜,有與身為害。若得宜,則益體,害則成疾?！闭f(shuō)明調(diào)理飲食在疾病的康復(fù)過(guò)程中也有重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)[3]多食用水果（柑橘除外）、土豆、蘑菇具有預(yù)防類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用,多食用青菜是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生受非膳食因素和膳食因素綜合影響。

2.5 注意事項(xiàng) 濕邪是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要外邪之一,如何有效祛除濕邪,在《金匱要略》不僅對(duì)濕病辨證論治論述較詳,而且對(duì)濕病的治療注意事項(xiàng),作出了明確告誡:（1）不可以火攻之?！动d濕病脈證并治》篇第20條:“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之。”因濕為彌漫重滯之邪,侵在人體,不宜驟驅(qū),火攻容易傷津耗液,而濕邪不去;（2）不可大汗。大汗則風(fēng)去濕存,更傷其表陽(yáng);（3）禁下。《痙濕病脈證并治》篇第16條:“其人但頭汗出,背強(qiáng),欲得被覆向火。若下之早則噦,或胸滿(mǎn),小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸上有寒,渴欲得飲而不能飲,則口燥煩也?！北緱l論述濕病誤下的變證。因濕病之成乃由脾失健運(yùn),濕邪每易傷陽(yáng),下法最損脾陽(yáng)造成變證蜂起;（4）治濕當(dāng)用溫藥。《素問(wèn)?至真要大論》曰“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡?！睗駷殛幮?非溫?zé)崴幉荒芑！短碉嬁人圆∶}證并治》篇曰:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”在《金匱要略》治濕方中,不但治寒濕方中用溫?zé)崴?在治療風(fēng)濕、濕熱方中亦用之。如瓜蔞桂枝湯中用桂枝;麻杏薏甘湯中用麻黃;防己黃芪湯中用黃芪、白術(shù);桂枝附子湯中用桂枝、附子;去桂加白術(shù)湯中用附子、白術(shù);甘草附子湯中用桂枝、附子、白術(shù);桂枝芍藥知母湯中用桂枝、防風(fēng)、附子、白術(shù)、麻黃;當(dāng)歸散中有白術(shù);以及甘草、生姜、大棗這一藥物組合的多次應(yīng)用。

3 結(jié)語(yǔ)

《金匱要略》雖然成書(shū)于兩千多年前,但是其中的一些方劑仍然有效的指導(dǎo)著臨床實(shí)踐,對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療,書(shū)中雖未明確提出,但是結(jié)合書(shū)中一些癥狀的描述,符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),而其應(yīng)用《金匱要略》的方劑往往能取得較好的效果。桂枝芍藥知母湯經(jīng)研究已開(kāi)發(fā)研制成中藥通痹靈片,在臨床治療痹病方面取得了理想效果[4]。

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[1]清?吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:460-461.

[2]景浩.論體質(zhì)與證的關(guān)系[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,1（2）:82.

[3]張愛(ài)紅,朱湘竹,朱婉華,等.膳食因素與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系病例對(duì)照研究[J].疾病控制雜志,2008,12（2）:118-122.

[4]關(guān)彤,林昌松,陳光星,等.通痹靈治療不同證型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎212例療效分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2004,11（4）:241.

R222

A

1007-4813（2010）01-0005-03

許澤瓊（1973-）,男,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科及兒科臨床。

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2009-09-29）