胡登科，蔡烈鳳，楊昆勝

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032)

微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血現(xiàn)狀

胡登科，蔡烈鳳，楊昆勝

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032)

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率較高的疾病，對(duì)于高血壓腦出血的最佳治療一直存在著爭議。介紹了微創(chuàng)治療高血壓腦出血的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)操作、并發(fā)癥、臨床療效等五個(gè)方面的現(xiàn)狀，微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血不失為一種有效的方法。

微創(chuàng)術(shù)；高血壓；腦出血

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一類患病率高、發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高的腦血管病，嚴(yán)重地威脅著人們的身體健康與生命。腦出血發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為35%～52%[1]，其中半數(shù)死于48h以內(nèi)，存活者中有30%遺留神經(jīng)功能障礙[2]。長期以來，不少學(xué)者在高血壓腦出血的治療工作上進(jìn)行著不懈的探索，并形成了一定的規(guī)范化治療措施。近些年來國內(nèi)外出現(xiàn)了各種微創(chuàng)錐顱術(shù)治療高血壓腦出血的方法。有專家指出:應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療與藥物治療相結(jié)合的綜合性治療方法必將會(huì)成為高血壓腦出血治療發(fā)展的主要方向，其中重點(diǎn)是微創(chuàng)血腫清除術(shù)的不斷改進(jìn)和完善[3-6]。

1 微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的發(fā)展歷程

1989年，Auer LM[7]首先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，創(chuàng)立了微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的新途徑，經(jīng)過十多年的臨床驗(yàn)證，無論從近期療效、死亡率，還是從遠(yuǎn)期隨訪比較，用ADL(日常生活能力)分級(jí)法評(píng)分，微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究和學(xué)術(shù)爭議現(xiàn)己基本達(dá)成共識(shí)，即微創(chuàng)血腫引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)和單純內(nèi)科治療[8]。

1994年，我國的賈寶祥教授將顱內(nèi)血腫抽吸引流與立體定向完美結(jié)合，研制完成了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)(以下簡稱微創(chuàng)術(shù))[9]?；驹硎鞘褂肶L-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針(獲得專利)，在電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下直接鉆顱進(jìn)入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)，將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔引流出顱外，代替開顱手術(shù)達(dá)到清除血腫的目的。其特點(diǎn)是針鉆一體，操作簡便，創(chuàng)傷小，易固定，密閉性好，正壓粉碎血腫，由于尿激酶等血腫液化劑能通過血腫粉碎針均勻地分布到血腫內(nèi)，引流效果明顯，特別是可在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對(duì)血腫進(jìn)行持續(xù)引流、沖洗置換血腫，并可通過有效的止血技術(shù)對(duì)再出血進(jìn)行防治。2000年被衛(wèi)生部列為“十年百項(xiàng)計(jì)劃”向全國推廣。國內(nèi)很多醫(yī)院開展了微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療腦出血，這種技術(shù)操作簡便、安全，普遍反應(yīng)效果良好[10]。經(jīng)全國多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療腦出血優(yōu)于外科開顱手術(shù)組和單純內(nèi)科保守組[11]。但是，這種新技術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血的治療時(shí)間并不長，雖然有顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南，由于各個(gè)醫(yī)院條件設(shè)備的不同和操作者技術(shù)水平的差異，導(dǎo)致了目前在適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)操作、并發(fā)癥和臨床療效上不盡相同的局面。

2 適應(yīng)證與禁忌證

目前，微創(chuàng)治療高血壓腦出血基本上是根據(jù)2003年《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南》的要求來選擇患者。具體如下：①基底節(jié)出血：出血量≥30ml；或出血破入腦室，致腦脊液(CSF)通路受阻，阻塞性腦積水；或出血量lt;30ml，但神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，可慎重考慮。②丘腦出血：出血量≥15ml，凡進(jìn)展型及全丘腦型出血，或破入腦室引起腦積水，顱內(nèi)壓增高，或有視丘下?lián)p害者。血腫偏小，癥狀較輕者不宜。③腦葉出血：出血量≥30ml，伴明顯高顱壓，嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，或有意識(shí)障礙。④小腦出血：出血量≥10ml，或血腫直徑≥3cm，病情逐漸加重者。禁忌證：①凝血機(jī)制障礙。②有顱內(nèi)或全身感染者。③合并有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾患。④有過同側(cè)卒中病史，并遺留肢體功能障礙者。⑤顱內(nèi)動(dòng)腦瘤、動(dòng)靜脈畸形(AVM)。⑥合并顱內(nèi)腫瘤等引起的腦出血[9]。

綜合考慮以下幾點(diǎn)，有助于決定手術(shù)與否。①出血量：腦葉及基底節(jié)區(qū)血腫量大于20ml，小腦及丘腦血腫量大于10ml；②病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛,短期內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮微創(chuàng)術(shù)；③意識(shí)障礙：神志清醒多不考慮手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)；④其它：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過高(≥200/120mmHg)、眼底出血、病前有心、肺、腎等嚴(yán)重疾患者，應(yīng)慎重考慮。在考慮上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的是術(shù)前意識(shí)狀態(tài)[12]。Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且出血量不多，一般不需手術(shù),但當(dāng)出血量較大(gt;20ml)時(shí)也可考慮手術(shù)，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期,手術(shù)很難奏效，故很少考慮，Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療，Ⅱ、Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適合手術(shù)，但Ⅱ級(jí)如出血不多也可先采取內(nèi)科治療，根據(jù)病情變化再?zèng)Q定?？傊?，微創(chuàng)術(shù)尤其適合腦深部出血、難以耐受開顱的高齡患者。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在著較大的爭議，多年來看法頗不一致，目前多數(shù)人主張?jiān)缙诨虺缙?出血后6～7h內(nèi))手術(shù)?；A(chǔ)研究證明，高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，6～7h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痙攣、滲漏等原因開始出現(xiàn)腦水腫，且隨著時(shí)間的增加而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化[13-14]。Niizvma認(rèn)為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)的壓力高于顱壓，血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害[15]。因此在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫之前，即出血后6～7h內(nèi)能及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)清除血腫，則可使周圍的腦組織所遭受的繼發(fā)性損害降低到最低程度。過分等待“病情穩(wěn)定”雖可減少手術(shù)的死亡率，但卻使不少病人失去了搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致死亡和嚴(yán)重致殘。但超早期微創(chuàng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫臨床效果還有待于進(jìn)一步觀察。

4 手術(shù)操作要點(diǎn)

手術(shù)操作的具體步驟基本一致，根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒手術(shù)部位。穿刺點(diǎn)局麻：常用2%利多卡因5ml作皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜下浸潤麻醉。操作方法：①在所需長度穿刺針上，距針尖2.0～2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時(shí)由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。②將穿刺針的尾部鉆軸夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點(diǎn)，根據(jù)定位方法畫出最大層面線、穿刺點(diǎn)指向靶點(diǎn)的方向線，鉆顱時(shí)始終讓穿刺針嚴(yán)格對(duì)準(zhǔn)此兩線進(jìn)針。③鉆顱時(shí)請(qǐng)注意旋進(jìn)方向?yàn)轫槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)。④鉆透顱骨、硬腦膜后，去除限位器剪斷針托部塑料卡環(huán)后撥出針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。⑤血腫的處理。當(dāng)穿刺針進(jìn)血腫邊緣后，拔出塑料針芯，針體側(cè)管連接塑料管，針體后端擰緊蓋帽，經(jīng)連接管進(jìn)行抽吸。抽出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度，若上下波動(dòng)的液面低于15cm時(shí)應(yīng)停止抽吸(過多的抽吸易因負(fù)壓造成顱內(nèi)積氣)。插入針形血腫粉碎器，用單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)針形血腫粉碎器用加壓推注的方式噴射到血腫中，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。沖洗時(shí)必須嚴(yán)格遵循“等量置換”或出多于入的原則。⑥引流管接無菌引流袋，閉管4h后開放引流(若病情危重，可根據(jù)情況提前開放引流)，穿刺針尾以無菌敷料包扎[16]。

但對(duì)頭皮穿刺點(diǎn)的確定卻各有不同，均采用CT定位。具體定位的方法有4種：①CT片定位法(不積極推薦)。②CT下定位法，可用顱表標(biāo)記物，三維立體定向原則。③兩點(diǎn)定位法，適用于丘腦出血。④立體定位儀更準(zhǔn)確，但其價(jià)格較貴。穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位是治療成功關(guān)鍵之一，應(yīng)選用可靠而自己熟悉的定位方法?？傊ㄎ辉瓌t是：避免重要腦區(qū)、血管受損，距血腫中心位置最近，對(duì)丘腦、小腦的血腫定位一定要準(zhǔn)確，其周圍有很多重要結(jié)構(gòu)[17]。

5 并發(fā)癥

盡管微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，其臨床效果也得到認(rèn)可，但仍存在一些并發(fā)癥。由于應(yīng)用微創(chuàng)碎吸術(shù)不能直視下止血，超早期手術(shù)有可能誘發(fā)再出血或繼續(xù)出血，而再出血是微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的重要并發(fā)癥。微創(chuàng)穿刺術(shù)首次只抽吸部分血腫，使其保持一定的顱內(nèi)壓力，可能減少術(shù)后再出血的機(jī)會(huì)。此外，這種方法持續(xù)引流放置時(shí)間長，直到血腫減小或消失才將穿刺針拔除，所以，即使有少量再出血也能通過引流排出，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。穿刺抽血的目的是解除血腫的占位效應(yīng)而不必強(qiáng)求徹底清除血腫。故認(rèn)為次全血腫排空既達(dá)到減壓的目的，又可防止再出血[18]。因此適時(shí)穿刺，操作小心，首次抽吸量不宜過多，分次抽吸，合理使用尿激酶及粉碎血腫技術(shù)，控制好血壓，即可預(yù)防高血壓腦出血穿刺抽血后的再出血[19]。

6 臨床療效

高血壓性腦出血是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，除了年齡、全身情況等影響患者預(yù)后外，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫的部位、大小、患者的意識(shí)狀態(tài)等都是影響患者預(yù)后的決定性因素。由于各家醫(yī)院對(duì)病例的選擇和療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，所以臨床療效也不一樣。但由全國腦血管病防治研究辦公室設(shè)計(jì)方案并組織實(shí)施，采用多中心、隨機(jī)對(duì)照研究方法：對(duì)微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血(25～40 ml)與單純內(nèi)科保守治療進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示：與單純內(nèi)科保守治療相比，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動(dòng)能力，降低病殘率[20]。張子良等[21]也證實(shí)YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針微創(chuàng)術(shù)療效確切，明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療，在急性期能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，降低病死率[22]。而與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，微創(chuàng)術(shù)在病死率和再出血率上并無差別，但在經(jīng)濟(jì)和接受程度方面占有優(yōu)勢(shì)[23]。雖然目前國內(nèi)已有微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的大量臨床研究結(jié)果，認(rèn)為其效果好于常規(guī)內(nèi)外科治療，但證據(jù)級(jí)別較低，尚難以讓人信服。

總之，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在微創(chuàng)術(shù)采用局部麻醉、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，在治療上突破了對(duì)高齡、危重病人的限制，而且病人和家屬易于接受，不受醫(yī)院條件的限制，在床邊就可進(jìn)行，便于普及推廣，是目前治療高血壓腦出血的比較簡便、理想的方法，特別適用于不能開展開顱手術(shù)的基層醫(yī)院。臨床應(yīng)用中，掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、熟練手術(shù)方法、積極預(yù)防處理術(shù)后再出血是提高手術(shù)成功率，降低死亡率和致殘率的前提[24]。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.030

２００９-１２-１６

胡登科（１９６８-），男，湖北公安人，主治醫(yī)師，碩士生，從事腦血管疾病及癲癇治療的臨床研究；通訊作者：楊昆勝， Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｋｓｋｙ１２１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

R743.34

A

1673-1409(2010)01-R070-03