艾俊英，丁義敏

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院透析室，湖北 荊州 434000)

血液凈化臨時性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥分析與護(hù)理

艾俊英，丁義敏

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院透析室，湖北 荊州 434000)

目的：探討血液透析用臨時性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染情況與影響因素及預(yù)防措施。方法： 分析439例血透患者留置臨時中心導(dǎo)管的部位，留置時間與導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的關(guān)系。結(jié)果：導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率為5.01%。置管方式與菌血癥發(fā)生無關(guān)(Pgt;0.05)，與留置時間有關(guān)(Plt;0.05 )，留置時間大于2周，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)菌血癥(CRB)的概率明顯加大。結(jié)論：加強(qiáng)無菌操作及嚴(yán)格導(dǎo)管的護(hù)理，縮短導(dǎo)管的留置時間能有效減少CRB的發(fā)生。

血液透析；臨時中心靜脈導(dǎo)管；菌血癥；護(hù)理

血管通路是維持性血透患者的生命線，穩(wěn)定而可靠的血管通路是血液凈化治療正常進(jìn)行的保證。經(jīng)皮深靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管是建立血液凈化臨時血管通路的主要方法之一，在臨床上被廣泛使用。但導(dǎo)管相關(guān)性感染是臨時血管通路的主要并發(fā)癥，影響患者的透析質(zhì)量，甚至危及患者的生命。我們對2001年2月至2008年11月在我室進(jìn)行經(jīng)皮中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管的439例患者的一般情況、感染情況等指標(biāo)進(jìn)行分析，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1一般資料我院腎內(nèi)科從2001年2月至2008年11月，經(jīng)皮中心靜脈留置臨時雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血液凈化的患者439例，其中男性271例，女性168例。年齡11～83歲，平均(61.3±19.7)歲。其中慢性腎衰竭322例，病因?yàn)槁阅I炎221例，糖尿病腎病31例，高血壓腎小動脈硬化47例，多囊腎6例，梗阻性腎病8例，狼瘡性腎炎9例。急性腎衰竭117例，病因?yàn)槭中g(shù)、外傷、腦血管意外后發(fā)生的急性腎衰竭88例，腎綜合征出血熱13例，藥物性腎損害9例，腎后梗阻7例。

1.2方法使用ARROW中心靜脈雙腔管，嚴(yán)格無菌操作。其中股靜脈372例次，頸內(nèi)靜脈58例次，鎖骨下靜脈9例次。雙腔導(dǎo)管的動靜脈端分別采用肝素封管，插管前后不使用抗生素。雙腔管留置時間4～297d，平均留置時間(32.4±41.7)d，總留置時間14232d。

患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、中毒癥狀，導(dǎo)管血培養(yǎng)細(xì)菌陽性和/或拔除的導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，拔除導(dǎo)管抗感染治療后熱退即為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥(CRB)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，組間資料比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1菌血癥的發(fā)生率439例次臨時性導(dǎo)管中感染者22例次，感染率為5.01%，按導(dǎo)管日計(jì)算為1.55例次/1000導(dǎo)管日，其中股靜脈18例(4.84%)，占感染者的81.82%，頸內(nèi)靜脈3例(5.17%)，占感染者的13.64%，鎖骨下靜脈1例(11.11%)，占感染者的4.54%。

2.2置管方式與感染的關(guān)系股靜脈372例次中發(fā)生菌血癥18例次(占4.8%)，非股靜脈67例次中發(fā)生菌血癥4例次(占6.0%)，兩者菌血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

2.3留置時間與感染的關(guān)系留置時間短于14d者259例次，其中發(fā)生菌血癥3例次(占1.2%)；留置時間在14d及以上者180例次，其中發(fā)生菌血癥19例次(占10.6%)。兩者菌血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 討 論

3.1導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率近年來，隨著血透患者的增多及血液凈化技術(shù)的發(fā)展，臨時性中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。留置臨時導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性感染，其中導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥不僅是造成導(dǎo)管拔除的原因，而且可能誘發(fā)嚴(yán)重感染甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。總結(jié)我科近8年來共進(jìn)行經(jīng)皮中心靜脈留置臨時雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血液凈化的患者439例次，其中發(fā)生CRB者22例次，感染率為5.01%，按導(dǎo)管日計(jì)算為1.55例次/1 000導(dǎo)管日。一般認(rèn)為CRB的發(fā)生在2～3例次/1000導(dǎo)管日是理想的。有研究顯示導(dǎo)管留置時間是感染的高危因素[2]。我們的資料表明，CRB的發(fā)生與置管方式無關(guān)(Pgt;0.05)，而與留置時間有關(guān)(Plt;0.05)，導(dǎo)管留置時間超過2周者，發(fā)生CRB的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，這與國外的資料相符。

3.2預(yù)防及護(hù)理

3.2.1嚴(yán)格無菌操作及加強(qiáng)置管處的護(hù)理 劉仕艷[3]認(rèn)為導(dǎo)管感染的發(fā)生率與使用抗生素預(yù)防性封管無關(guān)，而與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，加強(qiáng)無菌操作是關(guān)鍵。我們的做法是:每次血透時取下置管處的敷料，先用碘伏消毒周圍3次，消毒范圍盡量達(dá)到置管周圍10cm,再消毒雙腔管，取下肝素帽，用碘伏消毒管口3次，透析開始后，再有碘伏消毒連接處，并用無菌紗布包裹，透析全程用碘伏紗布覆蓋置管處。血透結(jié)束后更換新的一次性無菌肝素帽封管，用無菌紗布包裹好雙腔管。置管周圍敷用抗生素粉(如頭孢拉定膠囊等)，無菌紗布覆蓋后固定。

3.2.2加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高患者的自我護(hù)理能力 多數(shù)患者除透析時在醫(yī)院外，多數(shù)時間都在家里，所以指導(dǎo)患者學(xué)會自我護(hù)理對預(yù)防CRB非常重要。囑患者保持置管處的清潔、干燥；勿用手抓患處；勿劇烈活動患側(cè)以免脫落；保持內(nèi)衣的清潔，擦洗時注意遠(yuǎn)離傷口，如敷料不慎弄濕，應(yīng)及時換藥。指導(dǎo)患者正確進(jìn)食，預(yù)防感染，提高機(jī)體抵抗力。

3.2.3盡量縮短臨時導(dǎo)管的留置時間 我們的資料表明：留置時間與感染的發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)管留置超過2周者，發(fā)生CRB的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。對急性患者一旦治療目的達(dá)到，應(yīng)盡快拔管。對慢性患者我們要求其盡快接受動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，待內(nèi)瘺成熟后即拔管；對血管條件差不適應(yīng)做內(nèi)瘺的慢性患者，盡量說服其改用長期置管。

3.2.4導(dǎo)管感染的護(hù)理 一旦懷疑導(dǎo)管感染，應(yīng)立即停止使用，改用其它方式建立血液通路以維持血透。并立即行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素靜脈給藥，抗生素和肝素封管，直到體溫及血常規(guī)正常，血培養(yǎng)陰性。對靜脈使用抗生素及抗生素封管后效果不理想，或一般情況較差的患者應(yīng)拔管。

[1]Powe NR, Jaar B, Furth SL,etal.Septicemia in dialysis patients:incidence,risk factors and prognosis[J]. Kidney Int,1999，55：1081-1099.

[2]Oliver MJ, Callery SM, Thorpe KE，etal.Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use:A prospective study[J]. Kidney international，2000，58：2543-2545.

[3]劉仕艷，湯穎，李榮英，等.抗生素封管預(yù)防血透患者臨時中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008， 29(9)：1112-1113.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.022

2００９-１２-１１

艾俊英（１９６９-），女，湖北荊州人，主管護(hù)師，從事血液透析護(hù)理工作。

R472.1

A

1673-1409(2010)01-R053-02