韋楊年，袁美鳳，蔡海權(quán)

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院肝膽腺體外科，廣西 南寧 530011)

腹腔鏡在急性腹部閉合性損傷診治中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

韋楊年，袁美鳳，蔡海權(quán)

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院肝膽腺體外科，廣西 南寧 530011)

腹腔鏡；急性腹部閉合性損傷；診斷；治療

急性腹部閉合性損傷是腹部外科的常見病和多發(fā)病,病情重，變化快，診治要求及時(shí)、準(zhǔn)確、有效，無論是影像學(xué)檢查還是診斷性腹腔穿刺，均有一定的局限性，可導(dǎo)致延誤診斷或不必要的手術(shù)治療。腹腔鏡技術(shù)可對(duì)腹部閉合性損傷及時(shí)快速作出診斷和處理，而且可以讓一些患者避免不必要的剖腹探查。我科從2004年11月至2008年11月采用腹腔鏡技術(shù)診治急性腹部閉合性損傷患者94例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組94例，男62例，女32例。年齡14～66歲，平均(46.3±20.7)歲。致傷原因:車禍傷49例，墜落傷及砸傷30例，鈍物擊傷15例。受傷至入院時(shí)間1～23h,平均4.3h。臨床表現(xiàn)：全組均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性11例，診斷性腹穿陽(yáng)性38例,行腹部B超及CT檢查提示腹內(nèi)臟器損傷89例，其中肝破裂伴積液24例，脾破裂伴積液29例，胰腺血腫8例，單純腹腔積液28例。

1.2方法94例患者均采取全麻,仰臥位, 術(shù)前置胃管及尿管,臍部小切口置氣腹針制造氣腹成功后，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，根據(jù)具體情況作其它操作孔，必要時(shí)更換腹腔鏡與其它主操作孔的位置。腹腔鏡下探查腹中積液漏出物的性狀、血液或血凝塊聚集的部位、大網(wǎng)膜移向及包裹位置、腹膜及各臟器的色澤改變、裂傷穿孔等以判斷臟器損傷及損傷部位。未明確診斷者選擇合適位置做1～2個(gè)輔助操作孔配合探查;若明確診斷，根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般做2個(gè)輔助操作孔，輔助操作孔與主操作孔的位置關(guān)系呈三角形。根據(jù)病變情況和腹腔鏡技術(shù)練程度再做相應(yīng)處理。肝、脾實(shí)質(zhì)性臟器損傷者一般可用電凝、超聲刀、縫合、蛋白質(zhì)膠、凝膠海綿等止血；小腸系膜出血者可電凝止血、鈦夾或縫扎止血；內(nèi)臟小破口可在腹腔鏡下縫合；多發(fā)性小腸損傷可在腹腔鏡輔助下行小腸切除術(shù)；膈肌損傷可在腹腔鏡下縫合；因腹內(nèi)臟器損傷嚴(yán)重，出血量大，病變部位較為隱蔽，尤其懷疑胰、十二指腸損傷者則應(yīng)及時(shí)改行開腹探查術(shù)。術(shù)中按開放手術(shù)步驟探查以預(yù)防遺漏其它疾患。

2 結(jié) 果

本組94例全部于腹腔鏡下明確診斷。發(fā)現(xiàn)肝破裂32例，脾破裂31例，胰腺損傷6例，腹膜后血腫7例，小腸破裂9例，腸系膜損傷4例，腹內(nèi)多臟器損傷5例。肝脾破裂損傷較小的50例在腹腔鏡下通過電凝、明膠海綿壓迫、鈦夾、縫合、生物蛋白膠等處理止血；行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)5例；鈦夾鉗夾腸系膜血管破裂出血4例；腹膜后血腫7例無須處理。以上病例均同時(shí)在腹腔鏡下放置腹腔引流管，避免了開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)手術(shù)28例：肝破裂傷8例和脾破裂傷5例，其中6例在腹腔鏡探查過程中出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；腸破裂4例；胰腺損傷6例；腹內(nèi)多臟器損傷5例。無手術(shù)死亡病例，術(shù)后均無腹腔感染、腸粘連、腸梗阻、腸漏、胰漏等并發(fā)癥，均治愈出院。腹腔鏡手術(shù)59例平均住院7.2d(5～12d)，未經(jīng)手術(shù)處理的7例腹膜后血腫患者觀察5d后出院，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)28例平均住院15.8d(9～19d)。85例隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3 討 論

腹部閉合性損傷發(fā)生率高，危害重，甚至可危及生命，早期正確診斷和及時(shí)處理是降低死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床上常根據(jù)腹部體征、腹穿情況和輔助檢查結(jié)果決定是否采用開腹探查術(shù)。但過于積極的開腹探查術(shù)導(dǎo)致陰性剖腹探查率升高，另一方面，即使已獲得了腹腔臟器損傷的依據(jù)，開腹探查術(shù)也有部分是非治療性的(可保守治療)，不必要地增加了患者的創(chuàng)傷[1]。此外，對(duì)于存在腹部體征的小兒病人及合并腦外傷的病人，由于患者不能描述腹部癥狀體征，盡管生命體征穩(wěn)定，但醫(yī)生因懼于閉合性損傷的不確定性和延誤治療可能帶來的嚴(yán)重后果而不得不進(jìn)行剖腹探查，而相當(dāng)一部分病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)并無損傷或雖有輕微損傷但不需手術(shù)干預(yù)[2]。腹腔鏡可直接窺視并確診腹腔臟器損傷，且可明確受傷的準(zhǔn)確部位和程度，特別是可確認(rèn)損傷的器官有無活動(dòng)性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹術(shù)。本組7例(7.4%)屬非治療性病例。Tagaya等[3]報(bào)告急診腹腔鏡可以使近20%的腹部損傷患者避免不必要的手術(shù)。在黃延年等[1]的研究中，47例閉合性腹外傷經(jīng)腹腔鏡全部確診，28例(59.6%)予腹腔鏡手術(shù)治療，2例(4.3%)無須處理。本組資料中，94例閉合性腹外傷全部于腹腔鏡下明確診斷，59例(62.8%)予腹腔鏡手術(shù)治療，7例(7.4%)無須處理。此外，本組經(jīng)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹28例，為正確選擇開腹手術(shù)切口和術(shù)式提供了依據(jù)，減少了不必要的創(chuàng)傷。

腹腔鏡用于腹部閉合性損傷治療尚處于探索階段，而且在手術(shù)指征、術(shù)式、具體的技術(shù)手段等諸多方面尚未統(tǒng)一規(guī)范。王華等[4]認(rèn)為腹腔鏡探查的主要適應(yīng)證為：①患者有意識(shí)障礙，體格檢查的真實(shí)性可疑，特別是合并顱腦損傷伴有意識(shí)障礙和病情危重、全身多發(fā)傷的患者不允許進(jìn)行過多輔助檢查時(shí)，腹腔鏡探查的優(yōu)勢(shì)更加明顯；②難以用其他原因解釋的低血壓癥狀；③懷疑有實(shí)質(zhì)或空腔臟器損傷，循環(huán)穩(wěn)定者，常規(guī)檢查不能確診時(shí)；④B超或CT檢查證實(shí)腹腔積液，腹腔穿刺抽出不凝血，循環(huán)穩(wěn)定者。禁忌證為：①生命體征不穩(wěn)定，腹腔出血量較大時(shí)影響術(shù)野，不易找到出血部位，待吸出積血后，新的出血又聚積，造成失血過多，從而延誤搶救時(shí)機(jī)；②嚴(yán)重心肺功能障礙；③有腹部手術(shù)史，腹腔粘連較重；④因積血或脹氣致腹部膨隆不能耐受氣腹者。而探查后能否應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行進(jìn)一步的治療，影響因素很多，除上述的適應(yīng)證及禁忌證外，還與內(nèi)鏡設(shè)備優(yōu)良與否和操作者的熟練程度有關(guān)。我們認(rèn)為，對(duì)生命體征相對(duì)穩(wěn)定者，可先行腹腔鏡探查，根據(jù)腹腔鏡探查情況決定是否需要中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。在對(duì)腹部閉合性損傷是否伴有內(nèi)臟損傷有疑問時(shí)，因腹腔鏡創(chuàng)傷小，更具探查優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于出血量較大、休克癥狀明顯者，不宜行腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于腹腔鏡探查不清，或懷疑伴腹膜后位、間位器官損傷者，或腹腔鏡下處理有困難者，及時(shí)中轉(zhuǎn)進(jìn)腹則是保證手術(shù)安全的決定性因素。在腹腔鏡下探查腹腔臟器仍遵循傳統(tǒng)開放手術(shù)探查步驟，這是預(yù)防在探查中出現(xiàn)遺漏的重要原則。

總之，腹腔鏡手術(shù)在閉合性外傷中的診斷準(zhǔn)確率較高，可彌補(bǔ)影像學(xué)檢查及一般檢查的不足，避免不必要的開腹探查，使患者得到及時(shí)、有效和合理的治療。雖然部分患者不能在腹腔鏡下完成治療，但對(duì)開腹手術(shù)亦有重要的指導(dǎo)意義。在某些復(fù)雜的病例，若明確診斷有一定的困難時(shí)，剖腹探查仍是十分必要的。此外，經(jīng)腹腔鏡檢查確定有臟器損傷而決定保守治療的病人，仍需嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)可重復(fù)行腹腔鏡檢查，以保證病人得到及時(shí)、合理的治療。由于腹腔鏡技術(shù)也有一定的局限性，因此嚴(yán)格掌握腹腔鏡探查的適應(yīng)證、禁忌證和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征對(duì)正確診斷和治療急性腹部閉合性損傷非常重要。

[1]黃延年，姚金科. 腹腔鏡手術(shù)在閉合性腹外傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7)：680-681.

[2]宋占文. 腹腔鏡在閉合性腹外傷診治中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2(增1)：103-104.

[3]Tagaya N，Oda N，F(xiàn)urihata M，etal.Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(3)：279-282.

[4]王華，劉青志，張應(yīng)貴. 腹腔鏡在閉合性腹部損傷中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(3)：217-218.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.010

２００９-１２-０９

韋楊年（１９７４-），男，廣西南寧人，主治醫(yī)師，碩士，從事肝膽外科臨床工作。

R656

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16731409(2010)01R02802