王東升,鄭 靈,潘明金

(解放軍324醫(yī)院耳鼻喉科,重慶400020)

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,常由于麻醉插管、食道鏡檢、下胃管、外傷等原因引起,臨床較為少見。本科從2003年6月至2009年6月,共對(duì)16例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者在電子鼻咽喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù),療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共16例,其中男 11例,女5例;年齡49～78歲,平均63.5歲。所有患者術(shù)前均無(wú)聲音嘶啞,均在全身麻醉氣管插管后出現(xiàn)聲音嘶啞,排除原發(fā)手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致的聲嘶及環(huán)杓關(guān)節(jié)炎所致的聲嘶,根據(jù)電子鼻咽喉鏡檢查確診:一側(cè)杓狀軟骨前脫位,聲帶呈弓形,聲門裂呈不等腰三角形,靜態(tài)時(shí)雙側(cè)關(guān)節(jié)明顯不對(duì)稱,患側(cè)聲帶水平略低于健側(cè);一側(cè)杓狀軟骨后脫位,患側(cè)聲帶似較健側(cè)長(zhǎng),聲門則為長(zhǎng)三角形,患側(cè)聲帶水平略高于健側(cè)[1]。本組環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位前脫位11例,后脫位5例,且均為單側(cè)。

1.2 治療方法 患者取坐位或半臥位、臥位,以1%碳酸利多卡因少許行口咽噴霧表面麻醉,5 m in后如無(wú)不適,則繼續(xù)咽喉腔噴霧2～3次。監(jiān)視器放在手術(shù)者左前方,患者用手將舌拉出口外,助手持電子鼻咽喉鏡,從患者口腔伸入,輕挑懸雍垂,即可清晰顯示喉腔。另一只手用帶長(zhǎng)彎針頭的注射器吸1%碳酸利多卡因1～2 m L,在電子鼻咽喉鏡監(jiān)視下滴于會(huì)厭、梨狀窩及杓狀軟骨區(qū)域處。對(duì)于反應(yīng)特別重的患者,可行環(huán)甲膜穿刺,注入1%碳酸利多卡因1～2 m L,做到麻醉充分。麻醉充分后,助手持電子鼻咽喉鏡,術(shù)者在電視監(jiān)視下將喉異物鉗伸入并接近病變部位。對(duì)于前脫位,則將喉異物鉗前端開口打開,以杓會(huì)厭襞厚度為標(biāo)準(zhǔn)(過(guò)緊則損傷杓會(huì)厭襞,過(guò)松則撥動(dòng)無(wú)力),沿杓會(huì)厭襞中間向內(nèi)、向上、向后呈梳發(fā)狀撥動(dòng)杓狀軟骨,撥動(dòng)3～5次;也可以喉異物鉗輕輕夾住杓狀軟骨上提并向后推動(dòng)。對(duì)于后脫位,將喉異物鉗徐徐放入患側(cè)梨狀窩,頂端放于杓狀軟骨后外方,抵住杓狀軟骨,患者發(fā)“衣”音,即可向內(nèi)、向下、向前撥動(dòng),撥動(dòng)3～5次。觀察杓狀軟骨動(dòng)度,術(shù)前患者患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)動(dòng)度差,雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不對(duì)稱;若術(shù)后雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)較前對(duì)稱,關(guān)節(jié)動(dòng)度明顯增加,患側(cè)聲帶即向內(nèi)移位,發(fā)聲立刻得到改善,說(shuō)明復(fù)位成功。術(shù)后給予患者地塞米松5 mg霧化吸入3 d,每天2次,并囑患者按壓患側(cè)甲狀軟骨下緣,每日3次,每次按壓10次。若環(huán)杓關(guān)節(jié)動(dòng)度無(wú)明顯增加,發(fā)聲無(wú)明顯改善,說(shuō)明復(fù)位不成功,需重復(fù)撥動(dòng)或間隔3～4 d后重新?lián)軇?dòng)。

2 結(jié) 果

16例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者中13例在電子鼻咽喉鏡引導(dǎo)下用喉異物鉗進(jìn)行1次復(fù)位,2例進(jìn)行2次復(fù)位,1例進(jìn)行3次復(fù)位。復(fù)位效果滿意,復(fù)位后患者雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)較前明顯對(duì)稱,關(guān)節(jié)動(dòng)度明顯增加,患側(cè)聲帶即向內(nèi)移位,發(fā)聲得到改善。電子鼻咽喉鏡復(fù)查雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)對(duì)稱,活動(dòng)正常,聲帶閉合佳。隨訪3個(gè)月,所有患者環(huán)杓關(guān)節(jié)對(duì)稱,動(dòng)度可,聲門閉合好,嗓音恢復(fù)正常。

3 討 論

引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因很多,大多為麻醉插管、食道鏡檢、下胃管、外傷等原因引起。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位須與喉返神經(jīng)麻痹鑒別,肌電是鑒別二者最為可靠的方法,環(huán)杓關(guān)節(jié)機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)電位正常。頻閃喉鏡下觀察聲帶有無(wú)振動(dòng)也可區(qū)別環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和喉返神經(jīng)麻痹,環(huán)杓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙者,聲帶振動(dòng)存在,而喉返神經(jīng)麻痹者聲帶振動(dòng)消失[2]。還須與環(huán)杓關(guān)節(jié)炎鑒別,環(huán)杓關(guān)節(jié)炎多為全身關(guān)節(jié)炎的局部表現(xiàn)[3],最常見為風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,根據(jù)病史及體征一般不難鑒別。本組病例全為全身麻醉氣管插管引起。治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位最關(guān)鍵的措施是早期行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù),手術(shù)以盡早施行為佳,若杓狀軟骨處腫脹較劇,可待腫脹大部分消退后再行撥動(dòng),一般不遲于1～2個(gè)月之后[4]。本組16例均在發(fā)現(xiàn)聲嘶后2個(gè)月內(nèi)復(fù)位,且均復(fù)位成功。近幾年來(lái),隨著全身麻醉比例不斷增高,氣管插管例數(shù)增多,致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病例亦增加。絕大多數(shù)病例經(jīng)過(guò)及時(shí)復(fù)位治療后痊愈。既往行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位基本上是在間接喉鏡或直接喉鏡下操作。間接喉鏡下操作優(yōu)點(diǎn)是只要患者伸舌配合和聲門可充分暴露,手術(shù)即可施行,缺點(diǎn)是視野小,操作準(zhǔn)確度差,常需反復(fù)撥動(dòng)多次才能復(fù)位到正中位。直接喉鏡途徑的優(yōu)點(diǎn)是可以對(duì)喉部進(jìn)行直接觀察,術(shù)中反復(fù)撥動(dòng)方便易行,其缺點(diǎn)是其金屬鏡管對(duì)咽喉組織常產(chǎn)生摩擦與碰撞,易損傷咽喉組織,術(shù)后引起咽喉疼痛,其術(shù)野亦無(wú)法放大,術(shù)中撥動(dòng)準(zhǔn)確度亦差。電子鼻咽喉鏡引導(dǎo)下喉異物鉗杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)電子鼻咽喉鏡照度大、視野寬,能非常清晰看清病變部位;對(duì)年老體弱、患較重頸椎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病,以及肥胖頸短、舌肥厚和會(huì)厭倦曲等患者,尤具優(yōu)越性[5]。(2)操作準(zhǔn)確度高,撥動(dòng)次數(shù)少,由于術(shù)野大,操作時(shí)能將喉異物鉗準(zhǔn)確置于病變部位,常撥動(dòng)1～2次即成功,無(wú)需多次反復(fù)撥動(dòng)。(3)術(shù)中不易損傷咽喉黏膜。(4)根據(jù)患者情況,采用不同體位,增加患者舒適度,更有利于完成治療,同時(shí)避免患者出現(xiàn)暈厥不適等不良反應(yīng)。(5)用1%碳酸利多卡因麻醉,避免了用丁卡因可能出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)。(6)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后復(fù)查均用顯像系統(tǒng),有利于同行間學(xué)術(shù)交流及教學(xué)。

[1]樓高中.麻醉插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位18例[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2009,9(3):182.

[2]張宏林,陳祟學(xué).氣管插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位的診斷與處理[J].首都醫(yī)藥,2004,11(22):29.

[3]張麗燕,王春云.環(huán)杓關(guān)節(jié)炎[J].包頭醫(yī)學(xué),2001,25(2):72.

[4]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1158.

[5]陳小宏,張學(xué)淵.電子鼻咽喉鏡下聲帶手術(shù)98例[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(11):1489.