丁文兵,黃 偉

(1.重慶市第一人民醫(yī)院骨科 400011;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

Pilon骨折是波及脛骨遠端負重關節(jié)面及干骺端的脛骨遠端1/3骨折,尤其在高能量損傷的情況下,脛骨遠端關節(jié)面嚴重粉碎,骨缺損及遠端松質骨壓縮,常合并腓骨下段骨折(約75%～85%)和嚴重的軟組織損傷,骨折復位、固定困難,術后并發(fā)癥多。本科近年來采用有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折的效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市第一人民醫(yī)院2001年7月至2008年3月收治37例Pilon骨折患者。年齡21～65歲,平均36.5歲。致傷原因:道路交通事故傷19例,高處墜落傷17例,重物砸傷1例。致傷原因以道路交通事故傷及高處墜落傷為主,屬高能量創(chuàng)傷,患者以站立位垂直落地伴扭轉,其中左側21例,右側16例。

1.2 骨折分型 根據Ruedi-A llgower分型,Ⅰ型為經關節(jié)面的脛骨遠端骨折,無明顯移位;Ⅱ型為明顯的移位,且關節(jié)面不平整,但粉碎程度不重;Ⅲ型為重度粉碎性骨折,且移位明顯。本組Ⅱ型16例,Ⅲ型21例,其中開放性骨折17例,均屬Ⅲ型,閉合性骨折20例。術前詳細了解軟組織損傷情況,判明有無神經及血管損傷,并常規(guī)行X線片、CT檢查,判斷骨折類型,了解關節(jié)面損傷情況,確定關節(jié)面復位及固定方案。

1.3 手術方式及術后處理

1.3.1 術前準備 開放性骨折急診行徹底清創(chuàng)、有限內固定結合外固定支架治療。閉合性骨折早期抬高患肢,并行跟骨牽引,以維持肢體長度,消除腫脹,住院7～14 d,待腫脹和張力性水皰消退后,施行手術治療。

1.3.2 手術方式 首先行腓骨后外側直切口,盡可能與脛骨前緣切口相距7 cm以上,以確保前方橋式皮膚血供不受影響,將腓骨解剖復位,恢復腓骨的長度,予1/3管型或遠端解剖鋼板內固定。然后行踝前正中切口橫行切開關節(jié)囊,暴露并整復脛骨遠端關節(jié)面,以螺紋釘或細克氏針固定骨折塊,骨缺損處取自體髂骨植骨。后踝骨折塊如未復位,在C形臂X線機透視下撬撥復位,并行空心螺紋釘固定,完成關節(jié)面的重建后,進行干骺端與骨干的復位,恢復下肢的力線及長度(不需強求解剖復位),T形單側多功能外固定支架放置于小腿外側,近端2枚皮質骨螺釘,置于脛骨骨折近端,遠端2枚松質骨螺釘固定于跟骨上安裝支架后,透視觀察骨折復位及關節(jié)間隙情況,確認復位滿意后結束手術。

1.3.3 術后處理 抬高患肢,行踝關節(jié)外其他關節(jié)活動,并行下肢被動按摩,予消水腫藥物治療。2周后每天放松遠端萬向關節(jié)2次,活動踝關節(jié),術后8～12周復查 X線片顯示骨折初步愈合后,拆除外固定支架,行踝關節(jié)功能鍛煉。

2 結 果

本組病例均獲得隨訪,隨訪時間12～36個月,平均 19個月。脛骨骨折平均愈合時間16周,腓骨骨折平均愈合時間11周。根據Burw ell-Charnley系統(tǒng)[1]進行骨折復位評分:其中解剖復位29例,良好復位8例,無不佳復位。按 Tornetta等[2]標準評定踝關節(jié)功能的臨床結果,優(yōu)25例,好9例,一般 3例,本組無差的病例。本組病例出現3例釘道感染,經換藥治療愈合,未出現釘道松動及血管、神經損傷。

3 討 論

Pilon骨折系關節(jié)內骨折,保守治療效果不佳,需要手術恢復脛骨遠端關節(jié)面的解剖和下肢的力線[3]。Pilon骨折是嚴重而復雜的脛骨遠端骨折,約占脛骨骨折的7%～10%,交通事故、高處墜落、滑雪和工傷事故為主要的骨折原因,多由距骨垂直撞擊脛骨遠端,致使脛骨遠端關節(jié)面嚴重分離,干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷,并且大部分伴腓骨骨折。因其由高能量暴力引起,伴有嚴重的軟組織損傷,加上脛骨遠端皮膚血液循環(huán)較差,所以外傷容易發(fā)生開放性粉碎性骨折,并有松質骨的移位,治療困難,且并發(fā)癥多[4],用切開復位鋼板內固定方法治療,容易導致皮膚壞死、深部感染、內置物外露、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。

外固定支架具有以下優(yōu)點:(1)可對骨折進行閉合復位,外固定支架固定,損傷小;(2)對粉碎性、累及關節(jié)面的骨折或伴有嚴重軟組織損傷的骨折,具有良好的固定效果;(3)術后根據骨折復位情況可進一步調整支架,骨折斷端可行撐開或加壓,使骨折斷端更好地對位和愈合[5]。隨著對Pilon骨折研究的深入,治療效果除考慮骨折類型外,還決定于關節(jié)面的重建及軟組織的覆蓋。故有學者提出有限內固定結合外固定支架治療高能量Pilon骨折[6-7]。本方法一般先復位腓骨,恢復腓骨長度,并進行鋼板內固定,然后復位脛骨遠端關節(jié)面,以螺釘及克氏針內固定,骨缺損處植骨,術中軟組織剝離少,骨折塊與關節(jié)囊、骨膜盡可能相連。該手術具有以下優(yōu)點:(1)有限內固定通過小切口固定主要骨折塊,借助螺紋釘及克氏針有助于關節(jié)面的解剖復位與固定,有助于骨折端的對位、對線與穩(wěn)定;(2)手術操作簡單、安全,骨折整復時不需過多擴大創(chuàng)口,內固定極為有限,有利于創(chuàng)面及骨折的愈合;(3)利用外固定的撐開作用,肌腱、韌帶、軟組織可使骨折更好地復位,即韌帶整復作用;(4)固定可靠,術后可早期不負重下床活動,并于術后2周定期放松遠端萬向關節(jié),活動踝關節(jié),有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)及踝穴的模造,降低晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生;(5)關節(jié)功能位固定2周,有利于受損關節(jié)囊及韌帶的修復,防止晚期關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。

作者認為,Pilon骨折的治療關鍵在于最大限度保護軟組織,減少術中對軟組織的剝離損傷,同時爭取關節(jié)面的解剖復位,恢復腓骨的長度,維持踝穴的穩(wěn)定。應用有限內固定結合外固定支架治療高能量Pilon骨折,同時滿足了上述目的。另外,還可通過術后對外固定支架的調整,避免了脛骨干骨折的延遲愈合、不愈合,并且本方法可以避免切開復位內固定所導致的皮膚壞死、內置物外露等并發(fā)癥。

釘道感染及松動是本治療方法的常見并發(fā)癥,作者通過術中精細操作,選擇合適的外固定架及固定針,在打入固定針時,進針點垂于骨面,同時避免重復操作[8],后期嚴格換藥,針道觀察處理,骨折X線片隨訪骨折愈合情況,在骨折初步愈合后行外固定支架去除。固定期間,指導患肢功能鍛煉,僅3例出現針道感染,經局部換藥處理后很快控制,未發(fā)生針道松動、皮膚壞死及外露等并發(fā)癥。

Pilon骨折多由于高能量暴力引起,治療較為復雜,致殘率高。由本組病例可看出,應用有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折,可以達到關節(jié)面的解剖復位,避免骨不連,有利于關節(jié)功能的恢復,是治療Pilon骨折的一種有效的方法。

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[3]吳富章,蔡靖宇,郭濤,等.一期植骨、解剖型鋼板與外固定器治療嚴重粉碎性Pilon骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2003,18(11):745.

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