李敬誠(chéng),王建紅,張莉莉,楊清武,周 瑜,方傳勤,高長(zhǎng)越,王景周

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科,重慶400042)

缺血性腦血管病是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腦血管病介入治療由于具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的特點(diǎn)而得到廣泛開(kāi)展并取得了良好的效果,顯示了其在治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄中的優(yōu)勢(shì)。由于缺血性腦血管病介入治療的風(fēng)險(xiǎn)性高,其對(duì)專業(yè)技術(shù)和并發(fā)癥的評(píng)估、處理能力要求非常強(qiáng),因此,腦血管病介入醫(yī)師的培養(yǎng)顯得尤為重要。自2004年始,本科室參與介入治療的醫(yī)師及進(jìn)修人員實(shí)施階梯式培訓(xùn),取得較好效果。

所謂階梯式培訓(xùn)方法即是按照唯物辯證法思想提出的認(rèn)識(shí)事物需要服從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí),再?gòu)睦硇哉J(rèn)識(shí)到實(shí)踐的客觀發(fā)展規(guī)律,介入醫(yī)生的成長(zhǎng)和發(fā)展也是有序的,具有階梯性、階段性的,既有漸進(jìn),又有飛躍的發(fā)展。按照這一規(guī)律,本科從2006年起,將“階梯培訓(xùn)法”從臨床醫(yī)生推延到腦血管病介入醫(yī)生培訓(xùn)的實(shí)際工作中。將臨床醫(yī)生依次分為由低到高的幾個(gè)階梯,每個(gè)階梯再分為若干等次,讓每個(gè)醫(yī)生對(duì)號(hào)入座,明了自己處于哪個(gè)階梯和等次上,然后確定下一步奮斗目標(biāo),明確努力方向,知道自己要達(dá)到新目標(biāo)應(yīng)采取哪些措施。

1 第一階梯

完成神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)血管解剖、神經(jīng)診斷影像和神經(jīng)病理生理學(xué)的正規(guī)而全面的培訓(xùn)。在本科參與腦血管病介入治療的醫(yī)師,不管是本院還是進(jìn)修醫(yī)師盡管有多年臨床經(jīng)驗(yàn),有一定的臨床理論知識(shí),但必須要讓他們知道腦血管病介入是一門復(fù)雜的專業(yè)性很強(qiáng)、對(duì)自身和患者都有一定風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)問(wèn),從事這一工作的醫(yī)生除具有全面的理論知識(shí)外,還應(yīng)具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和獻(xiàn)身精神,要有良好的體質(zhì),有耐心、細(xì)心的精神。在這一階段(2～3個(gè)月)的時(shí)間里,要完成對(duì)腦血管造影技術(shù)從不會(huì)到會(huì)、不認(rèn)識(shí)到認(rèn)識(shí)的感性認(rèn)識(shí)過(guò)程。首先安排培訓(xùn)醫(yī)師腦血管造影手術(shù)時(shí)跟臺(tái)并配合多媒體教學(xué),將理論上已看過(guò)的知識(shí)即腦血管造影的內(nèi)容、步驟及顱內(nèi)外各血管走向、部位制作成精彩的多媒體后進(jìn)行講解,讓介入醫(yī)師對(duì)所學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行重新回憶并配合手術(shù)操作過(guò)程加深其感性認(rèn)識(shí)。要讓介入醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到腦血管造影、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的防治,要認(rèn)識(shí)到造影導(dǎo)致的永久性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率為0.3%～5.7%,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后30 d內(nèi)卒中和(或)死亡的發(fā)生率為4.4%～12%,1年內(nèi)可達(dá)12%,未經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的介入醫(yī)生實(shí)施操作可引起更多的并發(fā)癥。在這一階段,除了充分了解數(shù)字減影血管造影設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)原理和放射線防護(hù)外,還要了解腦血管造影的操作步驟,然后再進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。Seldinger′s動(dòng)脈穿刺置鞘技術(shù)是所有血管內(nèi)介入技術(shù)操作的基礎(chǔ),受訓(xùn)者需熟悉相關(guān)的基本器械、選擇合適的入路,掌握股動(dòng)脈穿刺置鞘和拔鞘技術(shù),學(xué)會(huì)處理動(dòng)脈穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥。還要熟悉各種類型導(dǎo)管、導(dǎo)絲、Y閥、三通等器械的性能特點(diǎn)并熟練掌握其操作技巧,能夠通過(guò)主動(dòng)脈弓造影結(jié)果了解弓上血管的分型及各分支血管的開(kāi)口位置,并了解怎樣選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影。其他如術(shù)中肝素化、導(dǎo)管的灌洗、血管正確投照位置以及如何正確使用透視和路圖也是腦血管造影培訓(xùn)這一階段的基本內(nèi)容。

2 第二階梯

掌握腦血管病介入的技能,能夠獨(dú)立熟練操作腦血管造影并達(dá)到一定數(shù)量;加強(qiáng)腦血管介入知識(shí)的深化與拓展,提高介入方面的臨床思維、并發(fā)癥處理及教學(xué)科研等能力,達(dá)到介入綜合能力的提升。該階段的特點(diǎn)是在第一階段的基礎(chǔ)上讓介入醫(yī)師都有機(jī)會(huì)動(dòng)手操作,讓醫(yī)師本人在腦血管造影中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)提問(wèn),有資質(zhì)的導(dǎo)師監(jiān)管操作過(guò)程并現(xiàn)場(chǎng)解答,這樣在反復(fù)的手術(shù)操作中自然實(shí)現(xiàn)了從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的飛躍。按照前期的學(xué)習(xí)曲線分析表明,介入醫(yī)生須有100～200例的操作經(jīng)驗(yàn),才能完全勝任腦血管造影[1]。結(jié)合本科實(shí)際情況,完成這一階段需要6個(gè)月至1年的時(shí)間。受訓(xùn)者在這期間不僅要逐步提高介入操作技能,更要加深對(duì)腦血管解剖和正常變異、腦血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)特點(diǎn)的了解,要熟悉腦血管病的病因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)和腦動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位,充分了解腦血管病的臨床表現(xiàn)、自然病程和預(yù)后,必須對(duì)介入診治的適應(yīng)證、禁忌證、操作程序、療效判定、遠(yuǎn)期隨訪等方面進(jìn)行系統(tǒng)的綜合素質(zhì)培訓(xùn),具備處理及預(yù)防介入相關(guān)并發(fā)癥的能力。本科在該階段的培訓(xùn)中巧妙運(yùn)用目前被全球教育界一致推崇的“以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”(p roblem based learning,PBL)的教育方法,不時(shí)地在術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行穿插提問(wèn),增強(qiáng)培訓(xùn)效果。PBL是一種以“學(xué)生為主體”的教學(xué)方法,除了能使介入醫(yī)師靈活掌握理論知識(shí),提高操作技能外,還能夠調(diào)動(dòng)介入醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性,加強(qiáng)對(duì)介入知識(shí)的理解、記憶和應(yīng)用,通過(guò)對(duì)問(wèn)題的思考、分析、查找資料,將所見(jiàn)血管病變與臨床神經(jīng)功能缺損有機(jī)地結(jié)合,有助于正確解釋腦血管造影結(jié)果,判定并評(píng)估血管狹窄程度和病變性質(zhì),并結(jié)合臨床識(shí)別“責(zé)任血管”,進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)手術(shù)和藥物治療的療效,進(jìn)而選擇合適的治療方案[2]。

3 第三階梯

即在介入醫(yī)師熟練完成造影的臨床實(shí)踐過(guò)程中逐漸進(jìn)行支架置入操作,實(shí)現(xiàn)認(rèn)識(shí)過(guò)程的第二次飛躍,由量變到質(zhì)變。經(jīng)過(guò)上述階段培訓(xùn)的介入醫(yī)生因?yàn)閷?duì)腦血管病的發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)、藥物及介入治療方法和效果等方面比較了解,因此,在選擇病例和制訂合理的介入治療方案時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。能夠?qū)颊叩陌Y狀、影像學(xué)結(jié)果、既往病史、伴隨疾病、藥物治療史和全身狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估來(lái)決定某一處血管狹窄是否需要支架治療,權(quán)衡不同治療方法的利弊得失,做出有利于患者長(zhǎng)期健康的決定,而不僅僅是考慮狹窄的部位和程度。這一階段的培訓(xùn)只有具有豐富的腦血管病診治經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的神經(jīng)科學(xué)知識(shí)才能完成,而且永無(wú)止境。在每周進(jìn)行的臨床神經(jīng)病學(xué)案例討論中,有選擇地將疑難的血管病變病例或準(zhǔn)備進(jìn)行介入治療的案例進(jìn)行討論。通過(guò)集體討論、共同探討的教學(xué)方式活躍臨床醫(yī)師的思維,在案例的教學(xué)過(guò)程中,要做到各個(gè)階層醫(yī)師有話可說(shuō),能有深度地分析問(wèn)題,并對(duì)提出解決問(wèn)題的方案進(jìn)行探討。如1例腦梗死伴有頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者,在提供現(xiàn)病史、既往史和體格檢查結(jié)果后,要求介入醫(yī)師對(duì)現(xiàn)有的臨床資料作出評(píng)價(jià),提出有可能的診斷、鑒別診斷和進(jìn)一步的檢查措施;共同發(fā)言,并對(duì)頸部B超、CT血管成像、M RI、DW I或 PW I和 MR血管成像等無(wú)創(chuàng)性檢查手段在術(shù)前對(duì)病變部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)代償以及腦功能儲(chǔ)備等情況進(jìn)行綜合分析,結(jié)合腦血管造影結(jié)果預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和療效,分析比較藥物或血管內(nèi)支架治療的利與弊,把握手術(shù)適應(yīng)證。在反復(fù)的討論中,能充分調(diào)動(dòng)介入醫(yī)師的積極性與創(chuàng)造性,鼓勵(lì)多角度發(fā)散思維來(lái)思考問(wèn)題,發(fā)揮潛能,集思廣益,讓各個(gè)階段的醫(yī)師均能夠有所啟發(fā),臨床理論得到深化和拓展。

腦血管病介入的應(yīng)用在神經(jīng)疾病治療診斷領(lǐng)域顯示了強(qiáng)大的生命力和廣闊的前景。神經(jīng)介入的發(fā)展要為人才培養(yǎng)提供必要的平臺(tái)。腦血管病介入醫(yī)師的培養(yǎng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,并非簡(jiǎn)單學(xué)會(huì)能夠“完成手術(shù)”即告終結(jié)[3]。要培養(yǎng)兼具神經(jīng)臨床、影像和介入各方面知識(shí)結(jié)構(gòu)的人才,勢(shì)必要有意識(shí)地建立上述三種階梯的架構(gòu)。要成為優(yōu)秀的腦血管病介入醫(yī)師在該領(lǐng)域做深、做精不是一日之功,而是一個(gè)循序漸進(jìn)、層層拓展、遞進(jìn)深化、逐漸完善自己,挑戰(zhàn)自我的過(guò)程。腦血管介入醫(yī)師的培訓(xùn)具有特殊性,階梯培訓(xùn)也無(wú)法嚴(yán)格劃分各階梯之間的界限,該培訓(xùn)方法是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,可以將多種培訓(xùn)方法融入其中,不管身處哪個(gè)階梯中,該培訓(xùn)方法都可以提供一個(gè)工作框架和基本思路,可以讓培訓(xùn)醫(yī)師建立一個(gè)屬于自己的在介入方面的整體發(fā)展觀,不能只顧眼前,要在理論和實(shí)踐的結(jié)合過(guò)程中讓自身水平得到提高。本科3年多來(lái)的實(shí)踐證明,階梯式專業(yè)培訓(xùn)在腦血管病介入醫(yī)師培訓(xùn)方面順應(yīng)了現(xiàn)階段醫(yī)療改革與醫(yī)師發(fā)展的需要,抓住了介入醫(yī)師成長(zhǎng)的規(guī)律,具有較強(qiáng)的操作性,加強(qiáng)了神經(jīng)科介入醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè),為科室和兄弟醫(yī)院培養(yǎng)了多名神經(jīng)介入方面專業(yè)人才,達(dá)到了預(yù)期目標(biāo),收到了極好的效果,為本科介入工作的順利開(kāi)展發(fā)揮了重要作用。

[1]Sacks D,Cormors JJ.Carotid stent p lacement,stroke prevention and training[J].Radiology,2005,234:49.

[2]李敬誠(chéng),張莉莉,周瑜,等.PBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(13):1685.

[3]史樹(shù)貴,陳康寧,李光建,等.缺血性腦血管病介入診治醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009,27(2):417.