門曉煒,管永俊,石洪波,張雪軍

(湖北省襄樊市中心醫(yī)院泌尿外科 441021)

輸尿管口囊腫又稱為輸尿管口膨出,是指膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管的囊性擴(kuò)張,大小差別很大,直徑從1～2 cm到幾乎占據(jù)全膀胱;是一種成人中少見的疾病。2006年4月至2009年6月,本科采用經(jīng)尿道鈥激光腔內(nèi)切除治療成人輸尿管口囊腫患者14例,臨床效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例,男 9例,女5例,年齡18～38歲,平均30歲。均為原位單側(cè)性囊腫,左側(cè)12例,右側(cè)2例。單純輸尿管口囊腫12例,合并輸尿管口結(jié)石2例,無異位輸尿管囊腫及其他畸形。合并有同側(cè)腎臟、輸尿管結(jié)石(直徑小于1.5 cm)7例,合并有囊腫內(nèi)結(jié)石2例。病程2 d至5年。有臨床癥狀12例,體檢發(fā)現(xiàn)2例。癥狀主要為腰痛8例,其中腎絞痛發(fā)作4例;尿頻尿急等OAB表現(xiàn)4例;反復(fù)的泌尿系感染、發(fā)熱(女性患者)1例;鏡下或肉眼血尿4例。術(shù)前常規(guī)行B超、IVU、膀胱鏡檢查。B超檢查6例,發(fā)現(xiàn)在膀胱三角區(qū)顯示囊樣回聲膨出,周期性增大和縮小;IVU檢查8例,IVU均可見輸尿管末端呈囊性擴(kuò)張成球形,無重復(fù)腎畸形;CT檢查6例可見輸尿管末端囊性改變;全部病例均行膀胱鏡檢查,膀胱鏡下均可見輸尿管口部位的囊性占位,在囊腫基底部可看清輸尿管口10例,未看清輸尿管口 4例。囊腫0.8 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.8 cm。同側(cè)腎積水4例,雙側(cè)腎積水1例。術(shù)前診斷符合率100%。術(shù)前常規(guī)行中段尿培養(yǎng),確保無細(xì)菌感染。術(shù)后3個月行B超、膀胱鏡、IVU及排尿期膀胱造影檢查。

1.2 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉下,取截石位,低壓灌注。經(jīng)尿道插入膀胱鏡確定輸尿管管口囊腫。對于直徑小于或等于1 cm的囊腫2例,以鈥激光從管口處切開直到囊腫根部。而對于直徑大于1 cm的囊腫l2例,則于輸尿管囊腫膨脹期將囊腫低位切開并切除下1/3囊腫壁,使其引流通暢;并使剩余的近側(cè)囊腫壁形成活瓣樣結(jié)構(gòu),防止膀胱輸尿管反流。結(jié)束手術(shù)時檢查囊腫在輸尿管噴尿時應(yīng)不再膨脹。若仍存在膨脹,表明切除量不夠,可再切除部分輸尿管囊腫壁。合并囊內(nèi)結(jié)石者予鈥激光直接碎石或膀胱鏡下鉗夾碎石,用Ellic沖洗器沖洗出。術(shù)后常規(guī)留置尿管 2～3 d,留置雙J管1個月。出院后每3個月常規(guī)復(fù)查尿常規(guī)、B超及膀胱造影,1年后每年復(fù)查1次,隨訪1～3年。

2 結(jié) 果

14例患者均一次治愈,手術(shù)時間32～63 m in,平均手術(shù)時間43.5m in;術(shù)后腰痛、血尿癥狀消失,無排尿不暢或排尿中斷,無尿路感染癥狀。術(shù)后住院時間5～8 d,平均6 d。術(shù)后1～2個月復(fù)查B超原有腎積水者均較前減輕,術(shù)后3個月復(fù)查IVU,4例同側(cè)腎積水有減輕或消失,另1例雙側(cè)腎積水明顯減輕;復(fù)查血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)均正常。隨訪6個月至3年,復(fù)查膀胱鏡囊腫無復(fù)發(fā);經(jīng)B超或排尿期膀胱造影證實無復(fù)發(fā),無膀胱輸尿管反流。

3 討 論

輸尿管囊腫亦稱輸尿管膨出,其形成是源于輸尿管芽管腔延遲開放,由于輸尿管口狹窄所致的膀胱壁內(nèi)輸尿管囊性擴(kuò)張,囊腫的入口遠(yuǎn)比出口大,可分為單純性輸尿管膨出和異位輸尿管膨出。單純性輸尿管囊腫完全位于膀胱內(nèi),如果輸尿管囊腫位于膀胱頸和后尿道,則為異位輸尿管囊腫。單純性輸尿管膨出多并發(fā)于單一輸尿管,囊腫較小,多見于成人,又稱成人型,對上尿路影響較小。囊腫的外層是膀胱黏膜,內(nèi)層為輸尿管黏膜,兩層之間為菲薄的輸尿管肌層[1-2]。

原位輸尿管口囊腫多見于成人,占少數(shù)。Coplen和Duckett[3]認(rèn)為,成人輸尿管口囊腫的病因可能與后天因素有關(guān),炎癥和創(chuàng)傷可導(dǎo)致輸尿管口狹窄,從而造成輸尿管向膀胱內(nèi)脫垂而形成輸尿管口囊腫。可能病因包括:輸尿管口狹窄的同時伴輸尿管口周圍鞘膜的先天性薄弱,輸尿管口固定于膀胱的力量減弱;輸尿管膀胱壁間段較長、彎曲或傾斜度過大,使尿液排泄不暢;輸尿管本身或周圍組織炎癥致瘢痕性狹窄。

成人輸尿管口囊腫常見癥狀是腎輸尿管積水、腰痛、反復(fù)泌尿系感染、血尿、排尿困難、發(fā)熱、囊內(nèi)結(jié)石等,個別患者可有下腹部包塊、囊腫脫出尿道口外,甚至可并發(fā)同側(cè)腎或輸尿管結(jié)石。常規(guī)檢查包括B超、IVU、膀胱鏡檢查等,有其特征性表現(xiàn),一般術(shù)前診斷并不困難,靜脈腎盂造影大多可明確診斷,膀胱鏡檢查仍是最直觀、最明確的檢查手段,本組病例均經(jīng)膀胱鏡下確診。

輸尿管膨出的治療應(yīng)個別化。對于小的單純性輸尿管膨出,如無癥狀,也不引起尿路梗阻,就不需要治療。對于腎功能良好的單一輸尿管膨出可經(jīng)內(nèi)腔鏡或做膨出切除、輸尿管膀胱再吻合術(shù)[1]。本病的治療原則是解除梗阻,防止反流和處理并發(fā)癥。手術(shù)選擇根據(jù)輸尿管囊腫的大小,有無臨床癥狀及相應(yīng)的腎功能情況而定。既往對輸尿管囊腫的治療主要是經(jīng)膀胱途徑囊腫切除、輸尿管成形術(shù)。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展,輸尿管口囊腫采用腔內(nèi)治療已被證明是有效的,目前腔內(nèi)治療一般首選采用電切術(shù)或Nd:YAG激光切除[4-5]。

成人患者多為單純性,無上尿路重復(fù)畸形,輸尿管開口位置正常,囊腫體積小,癥狀輕,適合內(nèi)鏡手術(shù)。對伴有異位或重復(fù)輸尿管畸形的成人輸尿管口囊腫,以開放手術(shù)為宜,對術(shù)后有膀胱輸尿管反流者施行開放抗反流手術(shù)。

腔內(nèi)治療的適應(yīng)證有:原位輸尿管口囊腫、囊腫并發(fā)結(jié)石、成人輸尿管口囊腫;其禁忌證有:巨大輸尿管口囊腫、囊腫向尿道外口突出者、異位開口輸尿管口囊腫、小兒患者尤其是并發(fā)囊腫向尿道外口突出者[4-8]。鈥激光是腔內(nèi)治療的優(yōu)良工具,其波長為2 100 nm,極易被水吸收,由于水分是組織的主要成分,所以鈥激光的能量吸收后,可產(chǎn)生很好的切割、分離和止血作用;鈥激光還具有很好的碎石效果;通過很細(xì)的低水石英光纖傳輸,適合各種內(nèi)鏡下使用[9]。從20世紀(jì)90年代后期開始應(yīng)用于臨床以來,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腔內(nèi)碎石治療、尿道狹窄的內(nèi)切開、尿路移行上皮腫瘤的切除及前列腺增生癥的治療[10-11]。對于輸尿管口囊腫的治療,Mart和Skoog[12]認(rèn)為鈥激光安全、高效,可作為優(yōu)先選擇的術(shù)式。本組的患者均為原位的輸尿管口囊腫,且囊腫直徑均小于或等于4 cm,是采用腔內(nèi)治療的適應(yīng)證,采用鈥激光腔內(nèi)切除治療效果滿意。作者體會:(1)經(jīng)內(nèi)鏡作低位2～3mm的小切口減壓可顯著減少上尿路梗阻。本組僅用此術(shù)式治療直徑小于1.0 cm的囊腫。而對直徑大于1.0 cm的囊腫則采取切除下1/3至1/2的囊腫壁,保留上部分組織片發(fā)揮抗反流的作用。(2)利用良好的雙通道,用異物鉗鉗夾囊壁牽引,有利于掌握切除量,加快操作速度,使切除較為方便。(3)若能找到輸尿管口,應(yīng)先置入導(dǎo)絲,作為標(biāo)記且較為安全;保留囊壁半球形基底部,從遠(yuǎn)端基底部開始切除,使囊腫近端保留足夠的組織(至少1/3),使其在膀胱充盈時可覆蓋住輸尿管口,減少反流。(4)使用電切可能出現(xiàn)難以控制的閉孔反射,影響手術(shù)實施并損傷膀胱,鈥激光則可完全避免。因此,鈥激光技術(shù)腔內(nèi)切除治療輸尿管口囊腫是一種安全有效的治療方法,尤其對處理合并囊內(nèi)結(jié)石或腎臟輸尿管結(jié)石的病例有較突出的優(yōu)越性,但對于異位或體積過大的囊腫,手術(shù)操作困難大且效果未必良好,仍應(yīng)行開放手術(shù)為宜。

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