楊 良,許林海,鄧震宇

(1.湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胸外科,湖南湘鄉(xiāng) 411400;.浙江省人民醫(yī)院心胸外科,浙江杭州 310014)

鎖骨下動(dòng)脈損傷臨床上較為少見,且其所處頸肩胸結(jié)合部位解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,處理不當(dāng)可因大出血死亡。我們2008年收治 2例創(chuàng)傷性鎖骨下動(dòng)脈損傷,經(jīng)積極處理,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

病例 1,男性,52歲。因剪刀刺傷左鎖骨下區(qū)流血,疼痛4小時(shí)急診入院。查體:神情淡漠,血壓測不到,左鎖骨上下區(qū)域軟組織腫脹,傷口處敷料壓迫、紅染。左側(cè)肱、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,指測脈搏氧飽和度測不出。臥位胸部X線片示左肺透亮度彌散性降低。診斷考慮左鎖骨下動(dòng)脈損傷并失血性休克,左側(cè)血胸。擬氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下緊急手術(shù),先于左胸第 3肋前外側(cè)切口進(jìn)胸,吸出胸腔大量積血同時(shí)手指迅速控制左鎖骨下動(dòng)脈根部,然后左鎖骨下動(dòng)脈近心端套帶并阻斷。再經(jīng)鎖骨下作橫切口,離斷部分胸大肌和胸小肌,充分暴露左鎖骨下區(qū)域,探查發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈中段有約0.8cm貫通傷,直至左胸腔;用 5-0 prolene線直接縫合修補(bǔ)。探查左鎖骨下靜脈,臂叢分支,左上肺無損傷。術(shù)后給予抗凝、抗血小板聚集、抗感染治療。術(shù)后傷側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)良好,指測脈搏氧飽和度同健側(cè)。無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

病例 2,男性,24歲。因尖刀刺傷右上胸流血,疼痛 2小時(shí)急診入院。體查:神志清楚,BP 40/25mmHg(5.33/3.33kPa),右鎖骨上窩區(qū)域張力性血腫,傷口位于右鎖骨下近端,其上敷料壓迫,紅染。右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,指測脈搏氧飽和度降低。術(shù)前胸部X線片未發(fā)現(xiàn)胸腔異常。診斷考慮右鎖骨下血管損傷并失血性休克。輸血、補(bǔ)液同時(shí),在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行急診手術(shù),先取胸骨正中切口劈開胸骨,分離上縱隔胸腺脂肪組織后,無損傷血管鉗阻斷無名動(dòng)脈,控制出血。再行鎖骨上平行切口手術(shù),骨膜下離斷鎖骨內(nèi)側(cè)端以方便手術(shù)野暴露。探查發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動(dòng)脈起始段大部分離斷和右頭臂靜脈約 0.5cm裂傷。右鎖骨下動(dòng)脈離斷處用 5-0 prolene線行端-端吻合,同時(shí)右頭臂靜脈裂傷處予以縫合修補(bǔ)。術(shù)后恢復(fù)順利,無并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

血管損傷治療原則:“生命第一、肢體第二”,快速診斷、快速救治是前提,快速止血是重點(diǎn)[1]。鎖骨下動(dòng)脈損傷后,傷口大出血、胸內(nèi)出血、縱隔血腫、鎖骨上、下區(qū)搏動(dòng)性或張力性血腫等癥狀和體征是診斷的主要依據(jù),患者常伴有失血性休克的表現(xiàn)。此類傷患病情危重,不能因過多檢查而耽誤治療,我們主張應(yīng)在迅速補(bǔ)充血容量和抗休克的同時(shí)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下立即手術(shù)探查,既明確診斷又挽救患者。

由于鎖骨下動(dòng)脈解剖位置特殊和受傷的部位、傷型不同,臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)切口。手術(shù)必須快速阻斷損傷近遠(yuǎn)端的血流,尤其是近心端,再修復(fù)損傷血管,才能進(jìn)行良好的顯露和有效治療。因鎖骨下動(dòng)脈與心臟的距離近,血管內(nèi)壓力大,在未控制血管破口近心端之前,直接作鎖骨上/下切口,顯露損傷血管,易發(fā)生難以控制的大出血,我們認(rèn)為應(yīng)緊急開胸,這對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或損傷位于鎖骨下動(dòng)脈的起始部或胸鎖關(guān)節(jié)后的患者尤為重要。左側(cè)損傷因鎖骨下血管的根部在縱隔的位置比較靠后,胸骨正中切口較難控制出血,我們采用經(jīng)第 3肋間(女性可經(jīng)第 4肋間)前外側(cè)開胸切口。損傷在右側(cè)時(shí),我們采用胸骨正中劈開的手術(shù)徑路,這是暴露主動(dòng)脈弓及其分支的最快捷而有效的方法,而且此切口同樣可以通過打開縱隔胸膜處理合并的右胸腔臟器損傷。在控制出血的基礎(chǔ)上,聯(lián)合的鎖骨上/下切口可起到詳細(xì)探查,不遺漏臂叢神經(jīng),相鄰血管等損傷的作用,為充分修復(fù)提供條件。切忌盲目無準(zhǔn)備探查創(chuàng)口、清創(chuàng)縫合。

鎖骨下動(dòng)脈是供應(yīng)上肢血管的主干,又是椎動(dòng)脈等重要血管起源。雖然肩部有頸橫動(dòng)脈等較好的側(cè)支循環(huán),結(jié)扎鎖骨下動(dòng)脈后一般不致引起肢體壞死,但常遺留肢體缺血癥狀。據(jù) Clagett[2]報(bào)道,結(jié)扎鎖骨下動(dòng)脈后有 25%的肢體缺血,故鎖骨下動(dòng)脈損傷均應(yīng)爭取修復(fù)。修復(fù)方法以直接縫合修補(bǔ)常見。破口較大已大部分橫斷者,應(yīng)切斷后修剪,無明顯張力行端-端吻合,若有張力應(yīng)用自體大隱靜脈移植和人工血管端 -端吻合。動(dòng)脈壁缺損可考慮補(bǔ)片修補(bǔ)。應(yīng)注意剪除受挫傷的動(dòng)脈壁,取出血栓,以防吻合口狹窄,術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺及肌力變化。

總之,鎖骨下動(dòng)脈損傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的血管損傷,選擇合理的手術(shù)入路和適當(dāng)?shù)难苄迯?fù)方法,是手術(shù)安全、成功的關(guān)鍵。

[1]王愛民,孫紅振,杜全印,等.177例四肢主要血管損傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(10):586-588.

[2]Clagett GP.Upper extrem ity aneurysms.In:Rutherford RB,ed.Vascular Surgery[M].5th.Beijing:Health Science Asia,Elscvier Science,2002.1356-1369.