楊寶龍,關(guān)維民,趙豫波,徐衍盛,劉萃龍,鹿?fàn)栺Z

(解放軍海軍總醫(yī)院泌尿外科,北京 100037)

腎包膜下血腫是腎損傷出血較多并積聚于腎包膜下,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎包膜破裂大出血,急診手術(shù)易增加失腎率,甚至危及生命。遠(yuǎn)期可發(fā)生腎萎縮、腎積水、腎性高血壓和腎臟感染等并發(fā)癥[1,2]。本文總結(jié) 1999年 1月 ～2008年 5月收治的創(chuàng)傷致腎包膜下血腫 18例,就其臨床特點(diǎn)及診療體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 18例,男性 6例,女性 12例;年齡 25～74歲,平均 42歲。腎損傷原因:體外沖擊波碎石治療導(dǎo)致腎損傷 3例,腎逆行插管造影致腎損傷 2例,腰背部擊打傷 7例,跌落傷 6例。18例均為閉合性損傷,右腎 11例,左腎 7例,無(wú)并發(fā)腎臟以外的其它臟器損傷。臨床表現(xiàn)均有不同程度的患側(cè)腰背部脹痛,腎區(qū)飽滿或上腹部包塊。肉眼血尿 15例,鏡下血尿 3例。18例均行 B超和 CT檢查,B超檢查提示腎包膜下有帶狀低回聲或低回聲(無(wú)回聲)與強(qiáng)回聲混雜的血腫,腎實(shí)質(zhì)裂傷陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 8例;CT檢查提示腎周邊呈不同程度的帶狀低密度影像,腎實(shí)質(zhì)裂傷陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 11例。根據(jù) B超和 CT檢查血腫介于 5.5cm×3.4cm×2.2cm～10.5cm×6.3cm×5.3cm之間,檢查發(fā)現(xiàn)合并有腎結(jié)石 5例、腎囊腫 4例、腎血管平滑肌脂肪瘤 7例。

2 治療方法

本組 11例腎包膜下血腫較輕者采取保守治療,絕對(duì)臥床休息,予輸液、輸血、止血,應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染,同時(shí)服用緩瀉劑預(yù)防大便干燥等治療,在治療期間密切注意病情變化。5例較重患者經(jīng) B超、CT和 X線檢查,排除腎臟以外的其它臟器損傷,在密切觀察生命體征、檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容、B超和 CT檢查了解血腫有無(wú)增大、排除了手術(shù)探查指征的前提下保守治療 2周,腎出血完全停止后,在 B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),充分引流腎包膜下積血,并用生理鹽水 500ml加慶大霉素 16萬(wàn) U和肝素 12 500U的混懸液間斷沖洗,確保引流管通暢,記錄每日引流量,引流量 ＜3～5m l,72小時(shí)拔除引流管。2例腎包膜下血腫合并腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷者實(shí)施手術(shù)探查而切除患腎。

結(jié) 果

本組 18例,對(duì) 11例較輕腎包膜下血腫患者采取保守治療,經(jīng)治療期間密切臨床觀察、血紅蛋白和血細(xì)胞比容檢測(cè)、B超和CT檢查結(jié)果顯示病情明顯好轉(zhuǎn),血腫無(wú)增大。對(duì) 5例腎包膜下血腫較重,B超和 CT檢查估計(jì)出血量 ＞30～50ml者實(shí)施經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù),術(shù)后 24小時(shí)引流出陳舊性積血 40～150ml,平均 87ml。此后引流量逐漸減少,腰部及側(cè)腹部脹痛在引流后 5～7日緩解或消失。復(fù)查 B超和 CT無(wú)明顯血腫影像,且引流量 ＜3～5ml后 72小時(shí)拔除引流管。觀查 3～5天,體溫正常予以出院。16例中有 14例隨訪 1～5年,患側(cè)腎與健側(cè)腎對(duì)比有 1例患腎體積輕度縮小,1例明顯縮小,患腎功能檢查減低,該 2例患者均為保守治療者。本組隨訪的 14例患者無(wú)腎性高血壓、腎積水和繼發(fā)感染發(fā)生。2例腎損傷嚴(yán)重實(shí)施患腎切除術(shù)者,術(shù)后復(fù)查對(duì)側(cè)腎功能正常。

討 論

1 病因與發(fā)病機(jī)制

腎包膜下血腫是指腎被膜和腎實(shí)質(zhì)之間的血腫,是由于腎或腎包膜血管破裂所致,本病臨床較少見(jiàn)。外傷是導(dǎo)致包膜下血腫發(fā)生的直接原因,但檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者常常合并有其它腎臟病變、血液病或心臟病行抗凝治療等出血誘因,報(bào)道最多見(jiàn)的病因是合并腎腫瘤、血管性疾病、泌尿系結(jié)石和感染性疾病[3-6]。腎結(jié)石直接壓迫腎盂引起局部組織壞死,輸尿管結(jié)石、腎盂輸尿管交界處狹窄或結(jié)石梗阻、腫瘤等引起重度腎積水,致腎盂內(nèi)壓力急劇增加,腎盂靜脈破裂;腫瘤浸潤(rùn)或感染等原因引起血栓形成致腎實(shí)質(zhì)局部壞死、破潰;腎血管性病變之異常的血管破裂等,出血進(jìn)而穿破腎包膜或腎盂造成腎破裂出血。本組 18例有 16例合并有其它腎臟疾病,其中合并有腎血管平滑肌脂肪瘤 7例、腎或輸尿管結(jié)石 5例、腎囊腫 4例。

2 臨床特征

腎包膜下血腫的臨床表現(xiàn)取決于出血程度和持續(xù)時(shí)間。典型的臨床特點(diǎn)有:腰痛(側(cè)腹痛)、腹部腫塊、內(nèi)出血征等 3大癥狀。本組除此表現(xiàn)外,尚有以下特點(diǎn):起病較急,病程較長(zhǎng),可伴有肉眼血尿、低熱和消化道癥狀(如惡心、嘔吐等)。

3 診斷

本病診斷主要根據(jù)病史及影像學(xué)檢查。外傷后出現(xiàn)典型的臨床特點(diǎn):腰痛(側(cè)腹痛)、腹部腫塊及內(nèi)出血癥狀是診斷腎包膜下血腫的重要線索。臨床上不應(yīng)僅滿足于腎包膜下血腫的診斷,而明確血腫的大小、腎實(shí)質(zhì)有無(wú)裂傷及裂傷的程度更為關(guān)鍵。要明確這些問(wèn)題主要依據(jù)影像學(xué)檢查。B超既可發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫大小,也可初步診斷腎裂傷的程度,具有經(jīng)濟(jì)、快捷、無(wú)創(chuàng),實(shí)施檢查基本不受患者病情限制等優(yōu)點(diǎn),應(yīng)作為首選[3,7]。靜脈尿路造影對(duì)腎包膜下血腫診斷意義不大,對(duì)合并嚴(yán)重腎裂傷及尿外滲有一定價(jià)值,但受患者病情條件限制,臨床較少采用。CT或 MRI檢查均可評(píng)估血腫大小和腎實(shí)質(zhì)損傷程度。由于在血腫急性期 MRI檢查的臨床價(jià)值不如 CT檢查[7],且 CT檢查需時(shí)短,故 CT是最具診斷價(jià)值的方法,既能準(zhǔn)確迅速顯示腎包膜下血腫的程度及范圍,也能較準(zhǔn)確地對(duì)腎裂傷進(jìn)行分類診斷,明顯優(yōu)于 B超檢查。本組資料也顯示 CT對(duì)腎包膜下巨大血腫患者腎裂傷陽(yáng)性檢出率明顯高于 B超。CT檢查 18例,腎裂傷陽(yáng)性檢出 11例,而 B超檢查 18例僅發(fā)現(xiàn) 8例。對(duì) B超檢查發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫者均應(yīng)行 CT檢查,進(jìn)一步明確血腫的大小和腎實(shí)質(zhì)損傷的程度。

4 治療

治療的主要目的是最大程度地保護(hù)有功能的腎組織,盡量減少并發(fā)癥和后遺癥。其方法的選擇取決于腎包膜下出血和腎實(shí)質(zhì)裂傷的嚴(yán)重程度?；诙鄶?shù)病例出血后由于腎包膜內(nèi)壓力增大,出血均能自行停止,應(yīng)盡量避免急診手術(shù)探查。急診手術(shù)探查會(huì)明顯增加腎切除率,且能進(jìn)一步加重腎損傷,本組有 2例腎包膜下血腫合并腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷者實(shí)施手術(shù)探查而切除患腎。對(duì)患者傷后出現(xiàn)下列情況者應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查:(1)合并腹腔臟器破裂傷;(2)出血量較大,經(jīng)積極輸血、輸液、抗休克不能糾正或血壓不穩(wěn)者;(3)腰腹部包塊逐漸增大或血腫破裂者;(4)嚴(yán)重尿外滲并發(fā)感染者;(5)患腎合并有惡性腫瘤者。因此,對(duì)腎包膜下巨大血腫應(yīng)首選保守治療,在保守治療程中應(yīng)絕對(duì)臥床休息,密切觀察血腫的變化,時(shí)刻警惕腎包膜下巨大血腫破裂大出血的可能。而采用保守治療,血腫自行吸收時(shí)間長(zhǎng),腎實(shí)質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間受壓容易損害腎功能,出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓及感染等。本組保守治療者復(fù)查發(fā)現(xiàn)有 2例腎實(shí)質(zhì)萎縮,患腎功能減退。近年有學(xué)者對(duì)腎包膜下巨大血腫患者行經(jīng)皮穿刺引流治療效果滿意[1,3,7]。我們體會(huì)到采取該方法應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)穿刺時(shí)機(jī)應(yīng)選擇傷后 2周腎活動(dòng)性出血自限時(shí),對(duì)有明顯活動(dòng)性腎出血,穿刺引流不利于腎臟自限性止血,一般應(yīng)慎用;(2)引流管的尖端有孔的位置應(yīng)盡可能放置在血腫的中央,靠近腎實(shí)質(zhì),肝素可能誘發(fā)腎出血,靠近腎包膜不利于引流;(3)確保引流管通暢,每天應(yīng)通過(guò)引流管沖洗血腫腔 2～3次,沖洗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免醫(yī)源性感染;(4)治療期間定期復(fù)查 B超或 CT,了解血腫的治療效果以及引流管的位置,對(duì)引流管位置不佳者,應(yīng)及時(shí)調(diào)整。本組 18例中有 5例選用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流,均痊愈出院。隨訪 1～5年無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。因此,我們認(rèn)為,對(duì)外傷性腎包膜下巨大血腫患者均應(yīng)首選保守治療,避免急診手術(shù)探查。經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后 2周行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),既可避免腎探查和腎切除的風(fēng)險(xiǎn),也能達(dá)到清除血腫,解除腎組織受壓,防止腎功能受損以及高血壓、尿路感染等并發(fā)癥,是較為理想的治療方法。

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