楊華清,白祥軍,馮正中,菅志飛,喻 偉

(1.鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)附屬東風(fēng)醫(yī)院創(chuàng)傷外科,湖北十堰 442008;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科,湖北武漢 430030)

手部燒傷后畸形很常見(jiàn),占身體各部位燒傷畸形首位。我院 2002～2008年對(duì) 19例 25只手深度燒傷(深Ⅱ ～Ⅲ度)后進(jìn)行削痂自體皮移植取得了良好的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組 19例(25只手),男性 16例(20只手),女性 3例(5只手);年齡 19～56歲,平均 35.6歲。火焰燒傷 15例(21只手),熱液傷 2例(2只手),電弧燒傷 2例(2只手)。其中單純手燒傷 3例(4只手),合并其他部位燒傷16例(21只手)。單純手背深度燒傷 9只手,累及 2個(gè)手指13只手,＞3個(gè)手指 3只手。

2 治療 本組均急診入院。徹底清創(chuàng)后以 1%磺胺嘧啶銀(1%SD-Ag)每日換藥 1次,換藥時(shí)盡量剔除壞死痂皮;3～4天后創(chuàng)面與正常皮膚界線清楚,患者全身情況穩(wěn)定后行手部切削痂,異體或異種皮覆蓋加壓包扎;6～8天后自體皮移植。異體(種)覆蓋 6～8天后,切削痂創(chuàng)面有較好的肉芽組織生長(zhǎng),殘留的壞死組織與健康組織界線分明。

3 術(shù)后康復(fù) 患者手切削痂異體或異種皮覆蓋后即鼓勵(lì)患者盡可能地加強(qiáng)手及手指功能鍛煉。自體皮移植后第 5天換藥,開(kāi)始靜力輕微手指功能鍛煉,7天后拆線彈力繃帶加壓包扎,盡可能加大手功能的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。

4 結(jié)果 評(píng)估方法:優(yōu):皮片成活＞95%,無(wú)血腫或單個(gè)血腫面積 ＜2cm、無(wú)感染;良:皮片成活 ＞85%,無(wú)感染或單個(gè)血腫面積 ＞2cm,＜5cm;差:皮片成活＜85%,單個(gè)血腫面積 ＞5cm或發(fā)生感染。術(shù)后近期療效評(píng)估:本組25只手,優(yōu) 21只 84%,良 3只 12%,差 1只 4%。壞死皮片均經(jīng)過(guò)換藥后愈合。1年后隨訪:本組 18例、21只手得到隨訪。根據(jù) Carrall上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]:Ⅰ級(jí),微弱(0～25分);Ⅱ級(jí)很差(25～50分);Ⅲ級(jí)差(51～75分);Ⅳ級(jí),部分(76～89分);Ⅴ級(jí),完全(90～98分)。本組 2只手Ⅲ級(jí),10只手Ⅳ級(jí),9只手Ⅴ級(jí)。

討 論

手深度燒傷采用換藥方法,創(chuàng)面長(zhǎng)期存在,容易合并感染及后期畸形,而早期及時(shí)、正確、有效的創(chuàng)面處理可明顯減少組織炎性反應(yīng)與水腫,減少纖維化和瘢痕,加速創(chuàng)面愈合。

切削痂手術(shù)要盡可能徹底切除壞死組織,不要因?yàn)榍邢鲏乃澜M織而犧牲健康或間生態(tài)組織。研究表明[2],深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期(傷后 48小時(shí)內(nèi))行削痂術(shù),具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的臨床療效。我們認(rèn)為傷后 48小時(shí)內(nèi)創(chuàng)面界線不清,清除壞死組織時(shí)極易損失正常組織,尤其難以分辨間生態(tài)組織清除程度。如果殘留過(guò)多的壞死組織,自體皮移植可因組織水腫、壞死組織清除不徹底而影響植皮成活率;如果過(guò)度清除壞死組織和間生態(tài)組織,勢(shì)必造成手部肌腱外露、骨間肌丟失,給手的外形和功能帶來(lái)影響。本組病例 3～7天后病情允許時(shí)切削痂,有效地避免了上述缺點(diǎn)。

延期自體皮移植是在切削痂異體或異種皮覆蓋 6～8天后再行自體皮移植。我們發(fā)現(xiàn) 6～8天后切削痂創(chuàng)面(包括間生態(tài)組織表面)有較好的肉芽生長(zhǎng),殘留的部分壞死組織與健康組織已有非常明顯的界線,這給受皮區(qū)提供了良好的條件。創(chuàng)面用自體整張中厚皮片覆蓋,其間打多個(gè) 0.5cm小孔以利引流。本組病例早期優(yōu)良率達(dá)到 96%。延期自體皮移植最大的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)切削痂創(chuàng)面水腫完全消退,間生態(tài)組織恢復(fù)良好,有效地保留了手部有限的組織;(2)可準(zhǔn)確地再次徹底清除創(chuàng)面壞死組織;(3)提供良好的受皮基礎(chǔ),有利于自體皮成活,提高自體皮移植成活率。

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎或彈力手套防止瘢痕增生,早期功能鍛煉是不容忽視的問(wèn)題。

[1]繆鴻石,卓大宏,南登昆,等.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(上冊(cè))[M].北京:華夏出版社,1998.33.

[2]Goodwin CW,Maguire MS,McManus WF,et al.Prospective study of burn wound excision of the hands[J].JTrauma,1983,23(6):510-517.