韓 燕 韓延峰

(山東寧陽縣第一人民醫(yī)院,271400)

異位妊娠是一種常見婦科病,發(fā)病率約為 1%,近年來異位妊娠發(fā)生率逐年增加。隨著β-HCG和B超等檢測(cè)技術(shù)水平的提高,使異位妊娠早期確診率顯著提高,為藥物保守治療提供了條件,異位妊娠保守治療越來越受到重視,為了盡可能保留生育功能,避免手術(shù)帶來的疤痕及痛苦,有效的保守治療為廣大患者所期待。2002年 1月～ 2008年 11月,我院采用中西醫(yī)結(jié)合療法臨床分期治療異位妊娠 98例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

1.1 對(duì)象 選擇 2002年 1月～ 2008年 11月在本院門診及住院的具有保守治療指征的 98例輸卵管妊娠患者。年齡 19歲～ 43歲,平均 28歲,停經(jīng)時(shí)間為 32d～ 71d,其中 8例無停經(jīng)史,表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血,少于月經(jīng)量。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編的第 6版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]：根據(jù)臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史、下腹脹痛、不規(guī)則陰道流血,結(jié)合婦科檢查情況、B超提示宮腔內(nèi)無妊娠跡象、附件區(qū)見包塊、血絨毛膜促性腺激素水平的測(cè)定等,診斷異位妊娠。

1.2 入選條件 根據(jù)化學(xué)發(fā)光免疫分析測(cè)得β-HCG值及 B超檢查結(jié)果選擇研究對(duì)象,入選條件為：(1)血 β-HCG值為 142m Iu～ 4500m Iu/m l(正常值為 ＜8m Iu/m l);(2)B超檢查附件包塊直徑=4cm,直腸窩積液=3cm;(3)肝腎功能、血常規(guī)檢查正常;(4)無藥物治療禁忌證。(5)確診前未做相關(guān)治療(經(jīng)藥流后確診用純中醫(yī)治療,不屬本治療范圍),本人要求保守治療。

1.3 臨床分期

1.3.1 初期 始確診,未做相關(guān)治療,主要表現(xiàn)為停經(jīng),可有早孕反應(yīng)、下腹隱痛或陰道不規(guī)則流血,雙合診可觸及附件增厚,脈弦滑。血清 β-HCG300IU～ 4500IU/L。為未破損期(胚芽存活)異位妊娠。

1.3.2 中期 經(jīng)初期階段治療后,血壓平穩(wěn),連續(xù)復(fù)查血清β-HCG遞減,血清β-HCG＜2000IU/L,主要表現(xiàn)為無明顯腹痛,陰道少量流血,常伴困倦、乏力,納可,二便調(diào),脈細(xì)澀。為不穩(wěn)定型異位妊娠。

1.3.3 后期 病情穩(wěn)定期,無腹痛,陰道流血明顯減少或無,納可,寐安,二便調(diào),脈澀。 B超示附件混合性包塊,邊界清,陶氏腔積液 ＜3mm,血清 β-HCG動(dòng)態(tài)觀察逐漸趨于正常,血清 β-HCG＜500IU/L。為包塊型異位妊娠。

1.4 治療方案

1.4.1 西醫(yī)治療 初期米非司酮 50m g,日 2次口服,連用 3日,同時(shí)用 M TX 50mg/m2,總量分兩則臀部深部肌注,單次給藥;中期米非司酮 25m g,日 2次口服,連用 6日。

1.4.2 中醫(yī)治療 配合中藥方分期辨證治療。基本方：丹參 15g,赤芍藥 12g,桃仁 12g,三棱 10g,莪術(shù)10g,天花粉 30g～ 50g。初期：活血?dú)⑴?。重用天花?0g,加蜈蚣 6g;中期：祛痰利濕。 加茜草 15g、澤瀉15g、白花蛇舌草 20g、敗醬草 15g;后期：消徵通絡(luò)。加穿山甲 10g、路路通 15g、川芎 6g、紅花 6g。腹痛加乳香、沒藥、延胡索、醋柴胡;陰道流血加蒲黃、三七、地榆;大便不通加大黃、枳實(shí)、厚樸;偏寒加干姜、肉桂;偏熱加牡丹皮、草紅藤、生地黃、黃芩。日 1劑,加水 500m l,水煎取汁 200m l,分 2次,餐后 30min口服。

1.4.3 注意事項(xiàng) 治療期間應(yīng)臥床休息,避免劇烈活動(dòng),飲食忌生冷、辛辣等刺激之品。

1.5 療程 治療 2周～6周進(jìn)行療效判定。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：臨床癥狀消失,尿 HCG陰性,B超示包塊消失;好轉(zhuǎn)：無腹痛,陰道流血減少,尿 HCG陽性,血清β-HCG動(dòng)態(tài)觀察連續(xù)下降,遞減＞15%,B超包塊較前減少 ＜20%;有效：腹痛減輕,陰道流血減少,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化不大;無效：需中轉(zhuǎn)手術(shù)。

2 結(jié)果

本組 98例,治愈 58例,占 59.18%;好轉(zhuǎn) 10例 ,占 30.61%;有效 3例 ,占 3.06%;無效 7例 ,占7.15%,總有效率 92.85%。

3 討論

初期米非司酮配合甲氨蝶呤應(yīng)用,其機(jī)理是米非司酮是孕酮拮抗劑,能使絨毛組織及蛻膜變性,內(nèi)源性前列腺素的釋放,促進(jìn)黃體生成素下降,黃體萎縮,從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn),大大加強(qiáng)殺胚作用而使胚死。甲氨蝶呤(MTX)屬抗代謝藥物,是一種葉酸拮抗劑,它通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,從而干擾 DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,使妊娠胚胎停止發(fā)育導(dǎo)致胚胎死亡而吸收。

中醫(yī)認(rèn)為,本病雖病因各異,但其病理產(chǎn)物不離“瘀、濕”二字,以瘀為主。瘀血內(nèi)阻,氣血運(yùn)行受阻,血不循道或絡(luò)破血溢脈外必致津液外滲或輸布失調(diào)、停滯而成濕。本病臨床表現(xiàn)以腹痛及陰道流血為主,個(gè)體差異不大,故可根據(jù)其胚胎發(fā)展變化,按 3期辨證,即胚胎存活期、胚胎受損或停止發(fā)育早期、包塊形成期。治療上除傳統(tǒng)活血祛瘀為主外,當(dāng)按辨證在中期胎死絡(luò)破時(shí)佐加利濕之品。組方中丹參、赤芍藥、桃仁活血祛瘀;天花粉、蜈蚣活血?dú)⑴?三棱、莪術(shù)破血行氣,散結(jié)消徵?，F(xiàn)代研究表明,天花粉、蜈蚣可抗腫瘤,殺死滋養(yǎng)細(xì)胞,使絨毛壞死、脫落,達(dá)到殺胚目的[3,4];丹參、桃仁等活血祛瘀藥能推動(dòng)經(jīng)脈血液運(yùn)行,抗血栓形成,改善局部微循環(huán),從而使盆腔內(nèi)血液及血腫吸收,起到逐瘀消徵通絡(luò)目的[3]。臨床靈活配伍,加減使用。后期使用純中藥治療,不僅使腹痛、陰道流血等癥狀很快控制,還可以消除盆腔炎癥,有利于保持輸卵管暢通,徵消、絡(luò)通,可提高下次正常妊娠的成功率,降低異位妊娠復(fù)發(fā)率?？傊?應(yīng)用 MTX、米非司酮聯(lián)合中藥治療異位妊娠,應(yīng)嚴(yán)格掌握好指征,密切觀察及監(jiān)測(cè)病情變化,以期能達(dá)到療效安全、有效、無創(chuàng)的效果。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2004,1：110～ 116.

2 劉珠鳳.郎景和.黃榮麗.等.氨甲喋呤單次肌內(nèi)注射治療異位妊娠 [J].中華婦產(chǎn)科雜志.1996,31(8)：490～ 492.

3 溫玉蘭.肖科武.藥物治療宮外孕 [J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).1996,15(5)：229～ 230.

4 沈關(guān)楨.林春蘭.蜈蚣?xì)⑴咧委煂m外孕 30例療效觀察 [J].中國中醫(yī)藥科技.1996,3(3)：38～ 39.