仝春冉

(江蘇南京市江北人民醫(yī)院急診科,210048)

咳嗽是內(nèi)科門診中最常遇見的主訴,在?？崎T診中,慢性咳嗽的比例高達(dá) 10%～38%?？人允前央p刃劍,一方面作為機(jī)體的防御機(jī)制,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子;另一方面,頻繁劇烈的咳嗽對(duì)機(jī)體造成損害的同時(shí),也給患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成諸多不便。尤其是慢性咳嗽,對(duì)患者生活質(zhì)量的影響更為明顯,并給社會(huì)、個(gè)人造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

咳嗽通常按病程分為 3類：急性咳嗽 ＜3周,亞急性咳嗽 3周～ 8周,慢性咳嗽≥8周。慢性咳嗽的定義為：咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀,時(shí)間超過(guò) 8周,胸部 X線檢查無(wú)明顯異常,并排除慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等常見呼吸道疾病者稱為不明原因慢性咳嗽,簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。自 Irwin等于 1981年提出了一個(gè)慢性咳嗽的解剖學(xué)程序之后,不斷進(jìn)行完善和改進(jìn),許多國(guó)家又陸續(xù)發(fā)表了一些有關(guān)咳嗽的診療指南。我國(guó)亦于 2005年制定了我國(guó)首部《咳嗽的診斷與治療》(草案),并針對(duì)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況、國(guó)內(nèi)的病因分布和臨床特點(diǎn),制定了適于國(guó)內(nèi)的慢性咳嗽的病因診斷程序,為臨床醫(yī)生規(guī)范有效地開展慢性咳嗽的診療工作起到一定的指導(dǎo)作用。慢性咳嗽病因繁多,確診有一定困難,現(xiàn)總結(jié)我院2006年 8月～ 2009年 4月 65例慢性咳嗽病例,進(jìn)行分析、報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者均為 2006年 8月～2009年 4月本院門急診及住院患者,男 31例,女 34例,年齡 17歲～ 63歲,咳嗽持續(xù)時(shí)間 8周～ 276周,入選病例均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽為唯一或主要癥狀,無(wú)痰或少許白粘痰;(2)咳嗽時(shí)間≥8周;(3)胸部 X線或胸部 CT檢查無(wú)異常;(4)非吸煙者或戒煙2年以上;(5)非血管緊張素抑制劑治療者;(6)近 8周無(wú)上呼吸道感染;(7)既往無(wú)胸部疾病及全身系統(tǒng)疾病;(8)包括抗生素在內(nèi)的一般治療無(wú)效。

1.2 診斷及治療方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽變異型哮喘(CVA)：慢性咳嗽,常為明顯的夜間或清晨刺激性咳嗽,有反復(fù)發(fā)作、季節(jié)性及規(guī)律性;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,支氣管舒張劑試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率＞20%;支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效;排除其他原因?qū)е碌穆钥人浴?2)上氣道咳嗽綜合征(UACS)是指引起咳嗽的鼻、咽、喉疾病的總稱,既往稱之為鼻后滴流綜合征(PNDS)：有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽、以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;有鼻后滴流或咽后壁黏液附著感或頻繁清喉;檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著,鵝卵石樣表現(xiàn);經(jīng)對(duì)癥如抗生素及鼻竇引流、清洗等治療后咳嗽緩解。(3)嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：臨床上以刺激性干咳或伴少許黏痰為唯一癥狀或主要癥狀,肺通氣功能正常、無(wú)氣道高反應(yīng)性,痰誘導(dǎo)Eos≥3%,糖皮質(zhì)激素治療有效,排除其他嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病即可診斷 EB。 (4)胃-食管返流性咳嗽(GERC)：慢性咳嗽,以白天咳嗽為主;24h食管 p H值監(jiān)測(cè) Demcester積分≥ 12.70和 SAP≥75%;排除 CVA、EB、PNDS等疾病;抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

1.2.2 診斷步驟 參照慢性咳嗽診斷指南推薦的診斷流程進(jìn)行病因診斷。在仔細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、胸部 X線和肺功能檢查的基礎(chǔ)上估計(jì)可能的病因,決定下一步是進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療還是選擇性檢查。選擇性檢查包括鼻竇平片、鼻竇 CT、胸部 CT、食管鋇餐透視、纖維胃鏡、痰誘導(dǎo)檢查等。符合上述病因診斷標(biāo)準(zhǔn)建立疑似診斷后,給予針對(duì)性治療,如咳嗽消失或明顯緩解,則診斷確立;如治療無(wú)效則排除診斷。

1.2.3 治療方法 (1)咳嗽變異型哮喘(CVA)：予吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑,必要時(shí)給予安茶堿及抗組胺藥物治療,治療有效予吸入激素維持。(2)鼻后滴流綜合征(PNDS)：給予抗組胺藥物及吸入糖皮質(zhì)激素治療,有鼻竇炎者給予抗生素、鼻竇置換等治療。(3)嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：予糖皮質(zhì)激素治療,口服潑尼松 (25mg/天×7天),隨后吸入布地奈德干粉劑 200ug/Bid,共 4周。 (4)胃-食管返流性咳嗽(GERC)：首先給予調(diào)整飲食習(xí)慣,同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑及胃動(dòng)力藥物治療,共治療 12周以上。

1.2.4 隨訪 每周隨訪 1次,記錄患者咳嗽癥狀的變化和治療反應(yīng),直至咳嗽明顯減輕、消失或病因不能明確。

2 結(jié)果

65例慢性咳嗽患者,診斷明確 57例,診斷率87.7%,其中咳嗽變異型哮喘 (CVA)27例,占41.5%;鼻后滴流綜合征(PNDS)19例,占 29.2%;嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)9例,占 13.9%;胃-食管返流性咳嗽(GERC)8例,占 12.3%;而其中鼻后滴流綜合征并發(fā)咳嗽變異型哮喘的雙病因咳嗽3例,占 4.6%,胃-食管返流性咳嗽并發(fā)咳嗽變異型哮喘的雙病因咳嗽 3例,占 4.6%,另不明病因的咳嗽 8例,占 12.3%。

3 討論

咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作,通過(guò)咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物,但如長(zhǎng)期頻繁咳嗽則影響工作和休息。慢性咳嗽是臨床常見的問(wèn)題,而國(guó)內(nèi)醫(yī)師普遍對(duì)慢性咳嗽缺乏重視,往往誤診為一般的支氣管炎,習(xí)慣性地給予抗炎、止咳化痰等處理,但療效欠佳,不但造成浪費(fèi),給患者個(gè)人及社會(huì)形成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而且延誤了病情,給患者工作、生活帶來(lái)諸多不便,甚至形成一定的心理壓力。

國(guó)外自 Irw in等于 1981年提出了一個(gè)慢性咳嗽的解剖學(xué)程序之后,不斷進(jìn)行完善和改進(jìn),我國(guó)亦于 2005年制定了首部《咳嗽的診斷與治療指南》(草案),并針對(duì)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況、國(guó)內(nèi)的病因分布和臨床特點(diǎn),制定了適于國(guó)內(nèi)的慢性咳嗽的病因診斷程序,為臨床醫(yī)生規(guī)范有效地開展慢性咳嗽的診療工作起到一定的指導(dǎo)作用。國(guó)外研究顯示,咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDS)和胃-食管返流性咳嗽(GERC)是慢性咳嗽的最常見病因,國(guó)內(nèi)報(bào)道與國(guó)外有所差別,常見病因依次為咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDS)和嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)。

本次研究選取 65例慢性咳嗽患者,按 2005年的中國(guó)指南推薦的診斷程序進(jìn)行病因診治,診斷明確 57例,其常見病因依次為咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDS)、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、胃-食管返流性咳嗽(GERC),診斷率 87.7%。所以我們認(rèn)為 CV A、PNDS、EB和GERC是慢性咳嗽的最常見病因,指南推薦的診斷程序有助于慢性咳嗽的診斷,是行之有效且適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的。在此研究中,因僅使用纖維胃鏡,而未使用 24h食管 p H監(jiān)測(cè),相對(duì)敏感性低,可能導(dǎo)致部分胃鏡下食管黏膜正常的 GERC患者漏診,故可能導(dǎo)致胃-食管返流性咳嗽(GERC)的比例較實(shí)際偏低。

國(guó)內(nèi)外的診斷指南均強(qiáng)調(diào)首先,詳細(xì)地詢問(wèn)病史、體格檢查及常規(guī)胸片檢查,以排除感染后咳嗽、慢支、哮喘、ACEI繼發(fā)性咳嗽、結(jié)核、腫瘤等可能疾病,在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行診斷性檢查及經(jīng)驗(yàn)性治療。在此診斷程序中,筆者認(rèn)為詳細(xì)的病史詢問(wèn)很重要。職業(yè)、吸煙史、ACEI服用史及有無(wú)發(fā)熱等情況可排除常見咳嗽原因,其次咳嗽的規(guī)律性可為診斷確立大致方向,而診斷性檢查及試驗(yàn)性治療為明確慢性咳嗽的原因的核心。我國(guó)很多基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件受限的患者,由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件的限制,難以全面開展慢性咳嗽的相關(guān)檢查,面對(duì)大量的慢性咳嗽患者,往往更多采用診斷性治療或經(jīng)驗(yàn)性治療。慢性咳嗽四大常見病因中除鼻后滴流綜合征部分患者由感染所致需抗炎治療外,大部分是非感染性因素所致,而CV A、EB、部分 PNDS與變態(tài)反應(yīng)有關(guān),因此針對(duì)慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)首選激素抗炎治療和抗組胺治療。另外,經(jīng)驗(yàn)性治療還須結(jié)合每個(gè)患者具體情況,如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效,應(yīng)當(dāng)讓患者及時(shí)到有條件的大醫(yī)院檢查,以免延誤診斷和治療。

總之,慢性咳嗽在臨床上很常見,易被忽視和誤診,須引起重視,其中 CVA、PNDS、 EB及 GERC是慢性咳嗽最常見病因,指南推薦的診斷程序有助于慢性咳嗽的診斷,其中,重視病史詢問(wèn)及針對(duì)病因治療是確診病因的重要環(huán)節(jié)。