史樹忠 李峰鳴 姜家泰

(江蘇省響水縣第二人民醫(yī)院外科,224611)

股骨遠(yuǎn)端骨折是高能量損傷,其發(fā)生率占所有股骨骨折的 4%,由于骨折部位結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),骨折后多為粉碎性,不穩(wěn)定骨折,難以牢固固定。骨折接近膝關(guān)節(jié),波及到關(guān)節(jié)面,易影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng),是最難治的骨折之一。[1]股骨遠(yuǎn)端骨折常伴骨缺損,處理較困難。 我院自 2006年 1月～ 2008年 5月采用髁支持板加自體骨移植治療股骨遠(yuǎn)端骨折 15例,效果滿意,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例中男 11例,女 4例。年齡 21歲～ 55歲。致傷原因：交通事故傷 12例,高處墜落傷 3例。閉合骨折 10例,開放性損傷 5例。按 Mu ller股骨遠(yuǎn)端骨折分型,A 1型 3例,A 2型 3例,A 3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 1例。

病人入院后,先明確診斷,注意合并傷,有休克、內(nèi)臟破裂、顱腦損傷者先搶救生命;開放性骨折先行切口清創(chuàng)縫合,并行牽引維持,擇期手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或硬膜外麻醉,取大腿下段外側(cè)縱切口,從大腿外側(cè)遠(yuǎn)端1/3縱形向下,遠(yuǎn)端向內(nèi)至脛骨結(jié)節(jié),切開髂脛束,從股二頭肌與股外側(cè)肌間隙進(jìn)入,將股外側(cè)肌向前向內(nèi)牽開,切開關(guān)節(jié)囊,將髕骨與伸肌一起牽向內(nèi)側(cè),顯露骨折端。髁間骨折先復(fù)位滿意后,放入鋼板了解遠(yuǎn)端螺釘孔的位置,取出鋼板,于螺釘孔的位置用 2枚～ 3枚克氏針臨時(shí)固定,然后復(fù)位髁上骨折。放入足夠長(zhǎng)的髁支持鋼板,髁部用 4枚～ 6枚松質(zhì)骨螺釘固定,股骨近端骨折段至少有 4枚皮質(zhì)骨螺釘,如有較大的骨塊可用皮質(zhì)骨螺釘另行固定,再根據(jù)骨缺失的多少,取同側(cè)或雙側(cè)髂骨填充。股骨內(nèi)側(cè)缺損一定要植骨。常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素防治感染,24小時(shí)～ 48小時(shí)后拔除負(fù)壓引流管。根據(jù)骨折粉碎程度及內(nèi)固定牢固程度,指導(dǎo)患者康復(fù)治療,如骨折固定牢固,患肢不用外固定。

2 結(jié)果

本組隨訪 6個(gè)月～ 20個(gè)月,骨折均愈合,無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂,無(wú)感染病例。根據(jù) Kilmer股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲大于 120°,無(wú)疼痛、畸形,下肢縮短小于1cm。 良：膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲大于 90°,無(wú)或偶爾疼痛,下肢縮短小于 2cm。一般：膝關(guān)節(jié)伸直小于10°,屈大于 60°,有經(jīng)常輕度疼痛 ,畸形大于 10°,下肢縮短小于 3cm。差：膝關(guān)節(jié)伸大于 10°,屈小于 60°,持續(xù)性較嚴(yán)重疼痛,畸形大于 10°,下肢縮短大于3cm,本組優(yōu) 8例,良 5例,一般 2例,優(yōu)良率86.7%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量暴力所致,多有松質(zhì)骨的嵌壓、髁部和 /或髁上骨質(zhì)缺損、開放性骨折造成的骨丟失。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)及周圍組織損傷,關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的機(jī)化,極易造成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛黏連,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。因此,股骨遠(yuǎn)端骨折的治療較為困難。治療的目的是恢復(fù)下肢骨骼長(zhǎng)度和軸線,膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位可以或延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。植骨補(bǔ)充骨缺損,避免剪切應(yīng)力引發(fā)骨折不愈合和鋼板疲勞斷裂。

髁鋼板的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)的解剖形狀而設(shè)計(jì),分為左右兩側(cè),有不同長(zhǎng)度規(guī)格,遠(yuǎn)端有 2個(gè)翼,其上有 6個(gè)空,可供 6.5cm的松質(zhì)骨螺釘旋入,可根據(jù)髁間情況調(diào)整螺釘方向。遠(yuǎn)端翼部與鋼板體部呈 10°外旋,并 95°弧形向外,與股骨遠(yuǎn)端的解剖形狀相符,能與股骨遠(yuǎn)端緊密貼合而不引起內(nèi)外翻畸形。近端為中厚鋼板,能承受較大應(yīng)力,固定堅(jiān)強(qiáng)牢固?？梢杂糜诙喾N類型骨折的固定。

骨缺損最佳治療方法是植骨。自體骨來(lái)源于自身的骨組織,無(wú)免疫排斥反應(yīng),有很強(qiáng)成骨能力,容易愈合,被視為最理想的植骨材料。

術(shù)中盡可能恢復(fù)股骨髁解剖形態(tài)。根據(jù)由遠(yuǎn)及近,先關(guān)節(jié)內(nèi)后關(guān)節(jié)外,從復(fù)雜到簡(jiǎn)單的原則,在直視下盡可能將骨折解剖復(fù)位。骨折處有骨缺損、松質(zhì)骨壓縮,應(yīng)該植骨;股骨髁上骨折粉碎或骨質(zhì)缺損時(shí),必須植骨。鋼板對(duì)側(cè)由于植骨愈合,很快得到支撐,避免因鋼板的應(yīng)力集中而發(fā)生疲勞彎曲和折斷[3]。

治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折,要保證穩(wěn)定內(nèi)固定和移植骨的愈合,往往又與早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉的要求形成矛盾。先期為保證內(nèi)固定的穩(wěn)定有時(shí)加用石膏托外固定 5周。待連續(xù)骨痂形成后,扶雙拐不負(fù)重下地行走,并加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,骨折愈合后加強(qiáng)功能鍛煉。我們認(rèn)為用髁支持鋼板加自體骨移植是治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的良好方法。但功能恢復(fù)受到多種因素影響,有待進(jìn)一步探討。

1 胥少汀.葛寶豐.徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社 .第 3版.2005,740.

2 孫永健.黃潮桐.裴國(guó)獻(xiàn).等.拉力螺絲釘配合髁支持鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 [J].中國(guó)矯形外科雜志.2004,12(2)：176～178.

3 喻長(zhǎng)純.王戰(zhàn)朝.楊明路.股骨髁支撐鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.2005,20(10)：701.