吳 慶

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內科，湖北 荊州 434000)

潘卉萱

(長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

程駿章，朱曉華

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內科，湖北 荊州 434000)

腹膜透析并頑固性呃逆43例原因分析與處理對策

吳 慶

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內科，湖北 荊州 434000)

潘卉萱

(長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

程駿章，朱曉華

(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內科，湖北 荊州 434000)

目的：總結腹膜透析患者合并頑固性呃逆的原因及臨床處理。方法：分析1999年1月至2009年6月腹膜透析合并頑固性呃逆患者43例的臨床資料。結果： 腹膜透析患者合并頑固性呃逆43例的原因分別為：腹膜炎19例(占44.2%)、糖尿病性胃腸神經病變8例(18.6%)、電解質紊亂6例(14.0%)、透析不充分6例(14.09%)、器械原因2例(4.7%)、腹透液低溫和藥物因素各1例(分別占2.3%)。結論：腹膜透析患者合并頑固性呃逆的常見原因主要是腹膜透析相關感染、糖尿病胃腸神經病變、電解質紊亂及透析不充分；對腹膜透析合并頑固性呃逆患者要在明確病因的基礎上采取針對性處理對策。

腹膜透析；頑固性呃逆；并發(fā)癥

腹膜透析操作簡單、實用，對殘余腎功能影響小，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性較好，肝炎感染率低，因而具有廣泛的適用范圍。但隨著腹膜透析在我國的普遍開展，患者人數的增加，治療時間的延長，各種并發(fā)癥不斷出現。對于各種并發(fā)癥的及時診斷與處理，不僅關系到患者對于該治療方法的耐受性和依從性，而且直接影響患者的生存率。我院1999年1月至2009年6月共收治腹膜透析病人312例，其中43例在癥狀上出現頑固性呃逆，表現為持續(xù)性，不易遏止，長達數日及數月，且經一般治療如分散注意力、飲涼水或憋氣無效。現就其發(fā)生原因進行分析，并提出相應的處理對策。

1 對象與方法

1.1對象選擇我科1999年1月至2009年6月收治的在癥狀上僅表現為頑固性呃逆的腹膜透析病人43例，男性25例，女性18例，年齡30～82歲，平均年齡(60±12)歲。原發(fā)?。郝阅I炎9例、高血壓腎病10例、糖尿病腎病20、 多囊腎4例。腹膜透析治療最長時間82個月，最短時間30d。平均時間(15.4±6.3)月。

1.2方法根據來源于腹膜透析中心及病房住院記錄的患者資料，將合并頑固呃逆的病因總結為7種：腹膜炎、糖尿病性胃腸神經病變、電解質紊亂、透析不充分、器械原因、腹透液低溫、藥物因素，依次對所有病例進行歸類。

2 結 果

腹膜透析合并頑固性呃逆患者43例，其發(fā)生原因分別為：腹膜炎19例(占44.2%)、糖尿病性胃腸神經病變8例(18.6%)、電解質紊亂6例(14.0%)、透析不充分6例(14.0%)、器械原因2例(4.7%)、腹透液低溫以及和藥物因素各1例(分別占2.3%)。

3 討 論

腹膜透析是利用腹膜的彌散和超濾作用,達到清除體內代謝廢物,糾正水電解質平衡的目的，是常

用的一種腎臟替代療法，其近期并發(fā)癥主要為器械或手術技術原因(堵管、漂管、滲液)所致，遠期并發(fā)癥主要為感染及透析不充分。但總體來說，各種終末期并發(fā)癥與血液透析并無顯著差異。我院自1999年1月至2009年6月共收治腹膜透析病人312例，均在治療過程中出現過不同程度的早期及晚期并發(fā)癥，而對于各種并發(fā)癥的及時診斷與處理，不僅關系到患者對于該治療方法的耐受性和依從性，而且直接影響患者的生存率。部分腹膜透析并發(fā)癥在癥狀上表現為頑固性呃逆，下面就其病因及處理對策進行探討。

3.1腹膜炎致頑固性呃逆及其處理。

3.2糖尿病性胃腸神經病變致頑固性呃逆及其處理，故處理較為棘手。飲食控制，多次少量進餐，控制飲食量。胰島素、降糖藥控制血糖至理想水平，避免使用高糖透析液等，同時酌情加用改善胃動力藥物如胃復安片10mg，3次/d,胃復安可啟動糖尿病患者胃竇Ⅲ相移行性復合運動,增加胃竇收縮頻率及振幅，松弛幽門括約肌，協(xié)調胃-十二指腸收縮，加速胃排空，但易發(fā)生焦慮、頭暈、疲乏等副作用，嚴重者有肌張力障礙，應慎用。嗎叮林片10mg，3次/d，能促進胃十二指腸運動，加快胃排空，有報道指出嗎丁啉也影響胃的肌電活動而糾正節(jié)律紊亂；由于不易通過血腦屏障，神經系統(tǒng)副作用少，但也有報道引起高催乳素血癥。西沙必利片10mg，3次/d，西沙必利作用于肌間神經叢的膽堿能神經末梢，促進乙酰膽堿釋放，刺激胃竇收縮，協(xié)調胃竇、幽門、十二指腸運動，促進胃排空，緩解胃腸道癥狀[3]。

3.3電解質紊亂致頑固性呃逆及其處理。對低鈣血癥者給予10%葡萄糖酸鈣10ml加入液體靜滴或稀釋后靜脈緩注，1～2次/d，6例患者經過2～3d的治療呃逆得到控制，復查血清鈣正常。后續(xù)予口服骨化三醇及鈣劑治療，呃逆未再復發(fā)，也未出現不良反應。鈣離子具有降低神經肌肉興奮性的作用。低血鈣時神經纖維及肌肉應激性升高。應注意對于合并低血清鎂的患者應先補鎂，可用25%硫酸美10ml加入5%葡萄糖液250ml中稀釋靜滴， 1～2次/d，鎂離子可以阻斷外周神經肌接頭、產生松弛平滑肌的作用[5]。低血鎂可以使鈣離子細胞內流，同樣會造成神經肌肉應激性增高。腹膜透析患者除本身存在鈣磷代謝異常外，腹透時腹腔內壓力增高，導致胃腸受壓，胃排空延遲，迷走神經刺激，因而導致頻繁性、頑固性呃逆。

3.4透析不充分致頑固性呃逆及其處理。增加透析劑量至10L/d，癥狀無明顯改善，改為血液透析后癥狀有明顯緩解。充分透析目前尚無確切的定義，多數學者認為充分透析是達到一定透析劑量時，再增加透析劑量患者的死亡率不會下降，但如低于此劑量則死亡率增高[7]。臨床上對于透析充分性的評價，一是根據尿毒癥癥狀的緩解情況，另一方面多從溶質清除的角度即根據尿素清除指數(KT/V)、肌酐清除率(Ccr)是否達到目標水平來判斷。長期腹透面臨的最大挑戰(zhàn)就是如何保持腹膜的完整性和轉運功能，進而保證透析的充分性。大部分行CAPD 1年的患者腹膜間皮細胞部分或全部喪失，間皮下組織增厚及纖維化，特別是長期使用高糖腹透液的患者。長期暴露在非生物相容性腹透液中，反復發(fā)作的腹膜炎以及機體炎癥狀態(tài)，均會引起腹膜結構發(fā)生改變，腹膜功能減退[8]。同時殘余腎功能(RRF)、單位透析劑量(PV/S)、透析時間和體表面積(BSA)均對透析充分性有影響。應根據患者的臨床表現(如惡心、嘔吐、水腫、心衰、高血壓等)及尿素KT/V、Ccr判斷腹膜透析的充分性,每2～3個月行腹膜平衡試驗(PET)檢查，動態(tài)觀察PET變化。合理地選擇透析劑量十分重要, 因為對于低PET患者盲目加大腹透析劑量并不一定改善透析的充分性，還會引起RRF下降，最終還是導致透析效能的進一步下降。RRF的下降也是長期透析不充分的重要因素。透析劑量應根據RRF和BSA推算：透析劑量( L/d)=(5.6-0.24×RRF)×BSA,并參照尿素KT/V和Ccr進行調整,使透析劑量既能達到充分透析，又不超濾過多，以保護RRF、延緩其下降速度，這樣可節(jié)約透析液用量，減少透析費用，同時還能延長腹膜透析的壽命，對部分PET過低患者應及時轉為血液透析以糾正尿毒癥癥狀，提高患者的生活質量,延長生存期[9-10]。

3.5器械原因致頑固性呃逆及其處理2例患者出現呃逆伴出水障礙，腹部平片顯示導管移出盆腔。在X線熒光屏下進行腹部按摩及采用福格蒂導管(Fogarty catheter)引導歸位。若上述方法無法使導管復位,可以考慮重新外科手術置管。

3.6腹透液低溫與藥物因素致頑固性呃逆及其處理。目前有多種藥物被報道可產生頑固呃逆，如青霉素、阿莫西林、土霉素、地塞米松、氫化考地松等，多數機制不明[12]。

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[編輯] 一 凡

2010-08-28

吳慶(1966-)，男，湖北沙市人，主任醫(yī)師，碩士，從事腎臟病臨床與研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.009

R459.5

A

1673-1409(2010)04-R022-03