肖國(guó)保，賀 文，郭元星

個(gè)案報(bào)道

急性腰椎間盤(pán)突出癥并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷一例報(bào)告

肖國(guó)保，賀 文，郭元星

腰椎；椎間盤(pán)移位；馬尾

1 病歷摘要

男性患者，34歲，因腰痛伴雙下肢麻木、疼痛2個(gè)月，大小便功能障礙1 d于2010年1月8日入院?；颊?個(gè)月前因勞累后出現(xiàn)腰痛及雙下肢麻木、疼痛來(lái)我院門(mén)診就診，初診為腰椎間盤(pán)突出癥。給予脫水消腫、活血止痛、理療等對(duì)癥治療，癥狀改善明顯。1 d前因騎摩托車(chē)顛簸突然出現(xiàn)腰痛、雙下肢麻木疼痛及鞍區(qū)感覺(jué)消失，大小便失禁，遂入院，診斷為急性腰椎間盤(pán)突出癥（L4/5）并馬尾神經(jīng)損傷。體檢：精神可，神志清楚，痛苦面容，生命體征平穩(wěn)。腰椎生理曲度變直，脊柱無(wú)明顯畸形，L4～L5棘突及棘旁軟組織壓痛，叩擊痛陽(yáng)性，伴雙下肢小腿后外側(cè)放射痛，腰椎活動(dòng)無(wú)明顯受限。雙下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性（左側(cè)約40°，右側(cè)約55°；加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)約35°，右側(cè)約50°），“4”字試驗(yàn)陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。雙下肢肌張力正常，踇長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌力3級(jí)，余肌力可。雙下肢小腿后外側(cè)及足背外側(cè)淺感覺(jué)減退、消失，鞍區(qū)淺感覺(jué)減退，會(huì)陰部淺感覺(jué)消失，肛周反射、球-海綿體反射減弱，雙膝反射對(duì)稱正常，雙跟腱反射消失，雙側(cè)Babinski征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)正常，肝腎功能及其他生化檢驗(yàn)指標(biāo)均正常。輔助檢查：X線片示腰椎生理彎曲變直，L4/5椎間隙稍狹窄（圖1A）；CT片示L4/5椎間盤(pán)正中向后突出，硬膜囊受壓變形（圖1B）。

充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓髓核摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)L4/5椎間隙后緣纖維環(huán)破裂，黃韌帶稍肥厚，巨大脫出髓核壓迫硬膜囊及雙側(cè)L4、L5神經(jīng)根，相應(yīng)椎管壓縮約1/3，硬膜外脂肪消失。術(shù)后X線片（圖1C）及CT掃描（圖1D）示：硬膜囊及神經(jīng)根壓迫消失?；颊咝g(shù)后腰痛及雙下肢癥狀體征消失，術(shù)后3 d大小便失禁癥狀緩解，14 d左右在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，6個(gè)月后隨訪時(shí)腰痛及雙下肢癥狀消失，鞍區(qū)淺感覺(jué)基本恢復(fù)，大小便功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，但仍稍感費(fèi)力。依據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)：腰腿痛、雙下肢及鞍區(qū)麻木消失，括約肌及雙下肢功能基本正常；良：腰腿痛、雙下肢及鞍區(qū)麻木基本消失，括約肌及雙下肢功能明顯好轉(zhuǎn)；可：括約肌功能明顯好轉(zhuǎn)，鞍區(qū)和雙下肢麻木仍存在，下肢功能部分恢復(fù)；差：腰腿痛無(wú)明顯緩解，鞍區(qū)麻木、括約肌功能無(wú)改善，下肢肌力部分恢復(fù)。結(jié)合本例患者恢復(fù)情況，其治療效果評(píng)定為良。

2 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，急性腰椎間盤(pán)突出伴馬尾神經(jīng)損傷[2-5]在臨床上通常被認(rèn)為是一種外科急癥，較為少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1%～4%[6]。常見(jiàn)的發(fā)病原因是在慢性腰椎間盤(pán)突出基礎(chǔ)上腰椎受到突然暴力，導(dǎo)致椎間盤(pán)受擠壓，使突出的髓核快速壓迫馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生瞬間撞擊力及機(jī)械性壓迫和椎管占位，而快速壓迫造成神經(jīng)水腫的程度要大于緩慢壓迫[7]，并影響正常的腦脊液循環(huán)，使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)大部分喪失并出現(xiàn)血供障礙。其基本病理改變表現(xiàn)為椎間隙塌陷、椎間盤(pán)真空現(xiàn)象以及突出的髓核組織、破碎的纖維環(huán)對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊形成的機(jī)械性壓迫，相應(yīng)椎管出現(xiàn)狹窄。

急性腰椎間盤(pán)突出并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷的典型臨床癥狀是下腰痛、下肢放射痛、肌力減退、二便困難或失禁[8]。除有明顯外傷史及慢性腰椎間盤(pán)突出病史外，還應(yīng)依據(jù)馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)（鞍區(qū)感覺(jué)減退、消失，大小便失禁，性功能障礙表現(xiàn)）并結(jié)合X線及CT、MRI檢查以明確本病的診斷。目前CT檢查仍作為首選的影像檢查手段，因其可以清晰顯示脫出并游離于椎管內(nèi)的椎間盤(pán)，突出髓核的部位、大小、椎管狹窄程度以及對(duì)神經(jīng)根或硬膜囊壓迫的程度，且較MRI快速簡(jiǎn)便。MRI檢查則有助于本病與椎管內(nèi)腫瘤的鑒別診斷。

圖1 腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男性患者，34歲）1A術(shù)前X線片示腰椎生理彎曲變直、消失，L4/5椎間隙稍狹窄 1B術(shù)后X線片示腰椎改變，L5椎板及部分附件缺如 1C術(shù)前CT掃描示L4/5椎間盤(pán)正中向后突出，硬膜囊受壓變形 1D術(shù)后CT掃描顯示硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根壓迫消失

程相文等[7]依據(jù)損害程度，將急性腰椎間盤(pán)突出并發(fā)的馬尾神經(jīng)損傷分為兩種類型：（1）完全性損害：運(yùn)動(dòng)功能受損表現(xiàn)為膝以下諸肌受累，大小便失禁，損傷平面以下深淺感覺(jué)喪失，反射消失；（2）不完全性損害：受損馬尾神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，而未受損神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。本病例屬于馬尾神經(jīng)不完全性損害。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腰椎間盤(pán)突出并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷患者一旦明確診斷，應(yīng)盡快施行手術(shù)，其目的在于解除壓迫，松解黏連[9]。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，有人主張?jiān)隈R尾神經(jīng)損傷后48 h內(nèi)行手術(shù)減壓，以使二便功能得到較好的恢復(fù)[10]。亦有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，及時(shí)的手術(shù)減壓并不是膀胱功能恢復(fù)的決定性因素，重要的是在于膀胱功能障礙及鞍區(qū)感覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度[11]。李瀛濤等[12]則認(rèn)為，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后對(duì)壓迫因素的解除是明顯改善神經(jīng)功能及泌尿系功能的關(guān)鍵。為了達(dá)到徹底減壓的目的，目前通常采用單側(cè)或全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓髓核摘除術(shù)治療本病[13-14]。我們?cè)谥委煷死颊邥r(shí)即采用全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓髓核摘除術(shù)，治療效果滿意。

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（本文編輯 陳 娜）

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骨科病理學(xué)圖譜（第3版）

Wold LE等主編；郭衛(wèi)，沈丹華主譯

ISBN：978-7-5659-0052-5

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2011年1月出版 538頁(yè)398.00元

本圖譜可以作為病理住院醫(yī)師、骨科住院醫(yī)師和影像學(xué)住院醫(yī)師了解學(xué)習(xí)骨腫瘤臨床、影像和病理學(xué)的啟蒙讀物。本圖譜按不同疾病組織章節(jié)，每一章節(jié)均按統(tǒng)一的風(fēng)格簡(jiǎn)明地展示相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。本圖譜的第三版增加了類腫瘤樣病變章節(jié)，并在每一章節(jié)后面更新了參考文獻(xiàn)。每一部分均是按臨床表現(xiàn)、癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)鑒別診斷、大體及鏡下病理表現(xiàn)、病理學(xué)鑒別診斷和治療結(jié)構(gòu)撰寫(xiě)，每一部分只是列出最主要的表現(xiàn)。讀者如果需要了解更多該方面的知識(shí)，可以根據(jù)后面相應(yīng)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)充閱讀。雖然無(wú)法將全部的參考文獻(xiàn)列出，但其可以作為深入了解該方面知識(shí)的起點(diǎn)。本圖譜也補(bǔ)充了大量骨腫瘤和骨類腫瘤樣病變方面的文字信息。

R681.53，R651.3

C

1674-666X(2010)04-0307-03

2010-11-01；

2010-12-02）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.013

418000湖南懷化，解放軍535醫(yī)院脊柱外科E-mail：pkqo2003@chinaren.com