王非

國(guó)際見(jiàn)聞

德國(guó)雷根斯堡大學(xué)AO技術(shù)培訓(xùn)中心訪學(xué)見(jiàn)聞

王非

創(chuàng)傷骨科；AO技術(shù)；見(jiàn)聞

雷根斯堡是歐洲保存最完好的中世紀(jì)城市之一，位于德國(guó)南部的巴伐利亞州境內(nèi)，多瑙河在這里緩緩流過(guò)，石橋和雙尖頂?shù)氖ケ说么蠼烫脷v史悠久，集現(xiàn)代汽車制造科技與藝術(shù)之大成的寶馬汽車亦生產(chǎn)于此。

雷根斯堡大學(xué)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科是國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)（AO）的技術(shù)培訓(xùn)中心。醫(yī)院建成僅20余年，位于市郊一處平緩的山坡上，入口處弧形的白色建筑設(shè)有咨詢臺(tái)、餐廳和圖書館，后沿L形走廊展開(kāi)7幢住院樓，地上3層，地下2至3層，走廊設(shè)多個(gè)應(yīng)急安全出口，有醫(yī)生踩滑板車穿梭。急診、影像科毗鄰?fù)C(jī)坪，有專用通道，急救直升機(jī)時(shí)常起落。醫(yī)院未設(shè)綜合門診部，門診患者需到各科室就診。周末下午，人們聚集在入口處的大堂傾心呤唱，為寧?kù)o的醫(yī)院增添生機(jī)與情趣。醫(yī)院周圍綠茵如染，麥穂金黃，藍(lán)天浮云，空氣清新。

創(chuàng)傷骨科學(xué)系Nerlich教授任AO高級(jí)理事、國(guó)際遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)主席，《中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志》國(guó)際編委。早年在美國(guó)和瑞士做Fellowship，主編有德文版骨創(chuàng)傷專著，在創(chuàng)傷外科和急診醫(yī)學(xué)方面多次獲獎(jiǎng)，承擔(dān)多個(gè)科研項(xiàng)目，他辦公室的墻上掛滿了各種證書。Nerlich教授待人誠(chéng)懇，熱情友善，對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)文化頗有興趣。

科室醫(yī)師分高級(jí)醫(yī)師和助理醫(yī)師，高級(jí)醫(yī)師依肩、手顯微、整形、髖、膝、足踝、脊柱、康復(fù)等專業(yè)各具所長(zhǎng)，主刀完成大、中型手術(shù)；助理醫(yī)師分管病人，主刀完成中、小型手術(shù)。訪問(wèn)學(xué)者們來(lái)自中國(guó)、伊拉克、印尼、埃及等國(guó)。

創(chuàng)傷早期救治是醫(yī)院非常重視的一項(xiàng)工作，直升機(jī)是主要的急救運(yùn)輸工具，工作半徑為半小時(shí)行程，類似的創(chuàng)傷中心已遍布德國(guó)全境。急診科搶救室的布局如同手術(shù)室，有麻醉機(jī)、除顫儀、中心供氧和吸引裝置，可以完成各種搶救手術(shù)。放射線球管設(shè)在搶救床旁，可進(jìn)行全身X線檢查，無(wú)需搬運(yùn)病人，急救室對(duì)面是CT室和急診ICU，這些設(shè)置對(duì)搶救創(chuàng)傷急重癥患者非常有利。

德國(guó)政府也非常重視普通民眾急救常識(shí)的培訓(xùn)和宣教工作，右上圖即為2009年巴伐利亞州急救年會(huì)上Nerlich教授向一位小女孩頒獎(jiǎng)的照片，她在母親于家中突發(fā)心臟意外時(shí)能夠鎮(zhèn)靜地正確施救并撥打急救電話，使母親安然脫險(xiǎn)。同時(shí)獲獎(jiǎng)的還有警察和院前急救人員等。

手術(shù)室布局先進(jìn)合理。更衣后進(jìn)入外走廊，每個(gè)手術(shù)單元有3個(gè)門，分別為洗手間、麻醉間和手術(shù)準(zhǔn)備間（放有體位墊、鉛衣、骨骼模型和內(nèi)置物等），這3個(gè)房間均通往手術(shù)間，再向內(nèi)是內(nèi)走廊，放置無(wú)菌器械包。手術(shù)間面積不大，掛壁顯示屏連接放射影像科服務(wù)器，可隨時(shí)調(diào)閱圖像，吸引裝置、電刀、止血帶控件懸空，便于觀察和保持清潔。頭架設(shè)置較高，麻醉師看不見(jiàn)術(shù)者，確實(shí)隔離無(wú)菌區(qū)和有菌區(qū)。

病人搬運(yùn)患者在麻醉科門口從病床過(guò)至手術(shù)床，推至麻醉室麻醉，再進(jìn)入手術(shù)間，將床卡入基座，升起床面，移出床座，術(shù)畢再用床座接病人，在麻醉科門口過(guò)回病床，病床用電動(dòng)調(diào)節(jié)升降，減少對(duì)病人的搬動(dòng)。

手術(shù)令人陶醉，使人癡狂，讓人樂(lè)此不?！狽erlich教授一向這樣認(rèn)為。圖1為股骨粗隆間骨折動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)過(guò)程：3個(gè)人洗手，主刀是助理醫(yī)師，助手是上級(jí)醫(yī)師，巡回護(hù)士操作C臂透視儀，年資高的助手細(xì)致地講解手術(shù)技巧和常見(jiàn)陷阱，年青醫(yī)師獨(dú)立操作，自信而謹(jǐn)慎。圖2是跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)過(guò)程：術(shù)中反復(fù)透視，檢查復(fù)位和內(nèi)固定位置，還要觀察動(dòng)力位情況，了解有無(wú)韌帶損傷。術(shù)者雖有防護(hù)衣，但眼、手仍然暴露，透視的次數(shù)遠(yuǎn)比我們要多。

人員配置手術(shù)一般由2～3人完成。從消毒、顯露、復(fù)位、固定到縫合、打結(jié)，一般由主刀完成，助手負(fù)責(zé)牽開(kāi)和吸引（圖3，4）。多數(shù)德國(guó)人身長(zhǎng)腿重，護(hù)士從不請(qǐng)人代勞抬腿，洗頭、擦身、喂飯，一樣兢兢業(yè)業(yè)。“自信積極發(fā)揮才干，自覺(jué)認(rèn)真完成角色”，體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員恪盡職守和“訥于言、敏于行”的良好素質(zhì)。

專科手術(shù)器械豐富精致，上圖為手外科器械及掌部腫物切除術(shù)的手術(shù)過(guò)程（巾鉗牽引，橡皮條標(biāo)記神經(jīng)血管，無(wú)需助手，一個(gè)人完成）。

注重細(xì)節(jié)，以人為本換髖用的體位墊，不會(huì)壓到下方肢體（圖1）；擰螺絲釘用電不用手力（圖2）；像理發(fā)推子樣的取皮機(jī)，寬度、厚度均可調(diào)，可壓制出整齊均勻的網(wǎng)樣皮片（圖3）；袋中的石膏取出一過(guò)水即可塑形（圖4，5）。

微創(chuàng)技術(shù)顯露時(shí)基本不用電刀，止血時(shí)用下電凝，剝離骨膜少（圖1）。內(nèi)固定耗材幾乎完全應(yīng)用AO產(chǎn)品，這些產(chǎn)品設(shè)計(jì)先進(jìn)、工藝精致、材質(zhì)優(yōu)良。長(zhǎng)骨骨折髓內(nèi)釘固定時(shí)，用可透射線的電鉆直接安置鎖釘。縫合時(shí)多用可吸收線，打結(jié)時(shí)不需助手夾線，先打滑結(jié)，收緊，再打方結(jié)，縫皮下時(shí)從內(nèi)向外進(jìn)針，縫皮膚用細(xì)線褥式縫合（圖2）。肌下、深筋膜下、皮下分層次進(jìn)行負(fù)壓引流（圖3）。關(guān)節(jié)鏡普遍應(yīng)用于術(shù)前輔助診斷、術(shù)中指導(dǎo)操作、術(shù)畢檢查評(píng)估的全過(guò)程，幾位高級(jí)醫(yī)師對(duì)肩肘腕膝踝等各部位的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)幾乎都能勝任（圖4，5）。

創(chuàng)面處理技術(shù)重癥患者損傷控制治療，先用敷膜閉合和引流，Ⅱ期再閉合創(chuàng)面；負(fù)壓封閉引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，Ⅱ期植皮；骨折開(kāi)放、腫脹時(shí)行分期治療、決不冒進(jìn)，將給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果的可能性降至最低。

骨折復(fù)位理念對(duì)于恢復(fù)骨折的解剖關(guān)系，骨干和關(guān)節(jié)部位各不相同：對(duì)于鎖骨干骨折，應(yīng)用經(jīng)皮插入鋼板橋接技術(shù)，強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位，盡量少干預(yù)骨折端血供，復(fù)位不必精確，鋼板維持穩(wěn)定即可。對(duì)于肘關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，充分顯露關(guān)節(jié)，用牙科鉤針精確復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折片；固定要求盡可能穩(wěn)固，不用強(qiáng)度有限的可吸收釘，用金屬螺釘埋頭于軟骨下，滿足術(shù)后早期活動(dòng)的需要，干骺部用雙柱固定，固定完成后大力屈、伸關(guān)節(jié)，檢查復(fù)位和固定效果；分離肱三頭肌腱止點(diǎn)時(shí)用骨刀切下一薄層骨片，重建時(shí)用不可吸收線縫回。

跟骨骨折手術(shù)L形切口直達(dá)骨面，用刀而非電刀剝離，用3根克氏針而非拉鉤“無(wú)接觸”牽開(kāi)皮瓣，充分直視關(guān)節(jié)面復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Schanz鋼針撬撥支撐并克氏針臨時(shí)固定跟距關(guān)節(jié)，透視滿意后再放置板釘，大折片用拉力螺絲釘，碎折片用鎖定螺絲釘，固定完成后再行透視檢查，全程45 min，手術(shù)精湛、簡(jiǎn)捷。

胸腰椎骨折手術(shù)對(duì)傷椎積極行人工椎體置換，首先Ⅰ期行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定，數(shù)日后經(jīng)胸側(cè)后入路、腹前外或側(cè)方腹膜外入路行二次手術(shù)切除傷椎，置入人工椎體。

翻修手術(shù)德國(guó)實(shí)行全民全額醫(yī)保，患者無(wú)須為住院擔(dān)負(fù)任何費(fèi)用，手術(shù)指征相對(duì)較寬。體內(nèi)有多個(gè)內(nèi)置物或因內(nèi)置物并發(fā)癥而行再次手術(shù)治療的病人不在少數(shù)。醫(yī)患關(guān)系較為融洽，主要體現(xiàn)在醫(yī)生尊重病人，病人信任醫(yī)生。醫(yī)生給病人講解病情如實(shí)、詳細(xì)，病人受教育程度高，理解較好，更不會(huì)猜忌醫(yī)療建議，能自主選擇、積極配合治療方案。

康復(fù)訓(xùn)練重視早期功能活動(dòng)，術(shù)后不使用或僅短時(shí)間使用外固定，重視康復(fù)訓(xùn)練，以充分恢復(fù)功能為治療目標(biāo)（圖1）。康復(fù)用的器械、場(chǎng)地、宣教資料配置完善、周到（圖2～4），癱瘓病人可以利用水池、電動(dòng)導(dǎo)軌進(jìn)行助力訓(xùn)練（圖5，6）。圖7中的年青患者從滑翔機(jī)上摔下，全身8處骨折，切口尚有滲液時(shí)，就開(kāi)始暫時(shí)去掉支具進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。

R687，R197.3

D

1674-666X(2010)04-0310-07

2010-11-10；

2010-12-01）

（本文編輯 陳 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.014

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科E-mail：doctorfei@sina.com